间歇性导尿联合综合护理干预在腰椎术后尿潴留患者中的临床效果

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　　[摘要]目的 探討间歇性导尿联合综合护理干预在腰椎术后尿潴留患者中的临床效果。方法 选取2017年1月～2018年9月我院收治的腰椎术后拔除尿管后出现尿潴留的40例患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组各20例。对照组采用常规尿潴留护理措施，观察组采用间歇性导尿联合综合护理干预。比较两组患者重置尿管、尿道损伤及尿路感染发生率；比较两组患者的导尿费用和护理时间；比较两组患者的护理舒适度。结果 观察组的重置尿管和尿路感染发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组的护理舒适度优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组的尿道损伤发生率、导尿费用及导尿护理时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 腰椎术后引起尿潴留的患者使用间歇性导尿来恢复膀胱自主性排尿的方式安全有效，能减少重置尿管和尿路感染的发生，提高患者的护理舒适度。
　　[关键词]间歇性导尿；联合；综合护理干预；腰椎术后；尿潴留；临床效果
　　[中图分类号] R248.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（c）-0220-04
　　Clinical effect of intermittent catheterization combined with comprehensive nursing intervention in patients with urinary retention after lumbar surgery
　　LI Min SUN Chong-lan ZHOU Huan-li LI Jing YUAN Xiao-cheng XU Jing
　　Department of Emergency， Pizhou Second Hospital of China Railway Second Bureau Group， Jiangsu Province， Pizhou 221300， China
　　[Abstract] Objective To explore the clinical effect of intermittent catheterization combined with comprehensive nursing intervention in patients with urinary retention after lumbar surgery. Methods A total of 40 patients with urinary retention after lumbar surgery in our hospital from January 2017 to September 2018 were selected， they were randomly divided into observation group and control group with 20 cases in each group. The control group was given routine nursing measures for urinary retention， while the observation group was given intermittent catheterization combined with comprehensive nursing intervention. The incidence of urethral injury and urinary tract infection were compared between the two groups. The cost of catheterization and nursing time were compared between the two groups. The nursing comfort of the two groups was compared. Results The incidence of urinary tract infection in the observation group was lower than that in the control group， the difference was significant （P<0.05）. The nursing comfort of the observation group was better than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of urethral injury， cost of catheterization and time of catheterization nursing between the two groups （P>0.05）. Conclusion Intermittent catheterization is a safe and effective way to restore bladder autonomous urination in patients with urinary retention after lumbar surgery. It can reduce the occurrence of urinary tract infection and improve patients′ nursing comfort.
　　[Key words] Intermittent catheterization； Combined with； Comprehensive nursing intervention； After lumbar surgery； Urinary retention； Clinical effect 　　外伤造成的胸腰段脊柱椎体爆裂性骨折、腰椎椎弓峡部裂、退变性失稳等易引起腰椎滑脱症。同时骨性退变、腰椎间盘膨出或突出、小关节出现内聚增生以及黄韧带增生导致的肥厚等均可引起神经根管、侧隐窝狭窄或腰椎中央管变窄，最终发展为腰椎管狭窄症。上述类型患者采取手术治疗是目前临床上重点应用的治疗手段[1]。患者术前需要插上尿管，术后取出，主要是为了防止尿潴留，防止其永久性损伤逼尿肌或造成膀胱过度膨胀。尿潴留是神经根充血抑制排尿中枢，主要原因是长期卧床及术后马尾和脊柱保持直线制动体位造成。但插尿管也有弊端，容易造成尿路感染。关于上述问题，香港医院已经研究出有效治疗脊髓损伤患者膀胱排尿功能障碍的方法：间歇性导尿[2]，本研究旨在探讨间歇性导尿联合综合护理干预在腰椎术后尿潴留患者中的临床效果，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2017年1月～2018年9月我院收治的腰椎术后拔除尿管后出现尿潴留的40例患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组各20例。对照组中，男13例，女7例；年龄20～67岁，平均（43.91±3.88）岁。观察组中，男12例，女8例；年龄18～65岁，平均（42.88±4.03）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准；所有患者及其家属均已签署知情同意书。
　　纳入标准：①术前患者均可自解小便，无明显前列腺肥大及泌尿系感染；②术前均选择全麻后常规留置尿管，术中导尿顺利，术后拔除尿管无困难者。排除标准：①心、肝、肾严重损伤者；②正在接受相关治疗，极有可能会影响到后期的检测指标者；③伴有其他生理疾病者。
　　1.2方法
　　对照组采用常规尿潴留的处理措施。为患者进行留置导尿应该严格遵循《基础护理学》中的标准流程进行操作。每天用4%碘伏棉球对尿道口及周围皮肤消毒两次，然后用特定的清洁剂喷洒在尿道口，主要是为了预防操作后的感染。患者舒适度的评估则需要运用视觉模拟量表（VSA）评分专有系统进行分值评估[3]。
　　观察组在对照组的基础上采用间歇性导尿联合综合护理进行干预。由于存在一定的心理负担，患者可能无法进行自主排尿。此时需要给予患者一个合适的环境和患者综合护理干预。比如用拉帘屏风或者其他东西遮挡以及减少患者身边的人员走动以创造一个隐秘的环境；家属也可以用热毛巾帮患者热敷膀胱部位、进行按摩、让患者听流水的声音等；有时候体位的不同对排尿也有影响；如果患者与此同时还存在便秘的现象，用开塞露润肠通便减少大小肠之间的拥挤也是重要措施。如果以上方式全部尝试后，患者仍然不能做到自主排尿，则可以对其进行间歇性导尿。间歇性导尿需要医患之间的密切配合[4]。医护工作者首先要进行充分的物质准备：一个带有刻度的尿壶、一副无菌手套、一对无菌镊子、一次性导尿管、4%左右的碘伏棉球数个以及石蜡油。然后医护工作者将进行具体的操作：①用七步洗手法洗手；②给患者做好充分的宣教疏导解除其心理顾虑；③在患者两腿之间放置好尿壶；④戴手套将患者尿道口暴露；⑤用4%碘伏棉球对患者尿道口及周围皮肤进行消毒；⑥用石蜡油润滑导尿管，并插入患者尿道口；⑦待尿液流出后再深入1 cm左右，停止后，按摩患者的腹部，确认无尿液流出；⑧拔导尿管。若过程中有尿液流出，可以停顿至无尿液流出再完全拔出。⑨准确记录尿量并用VSA评分标准评估患者的舒适度；⑩如果患者再次产生尿意，鼓励其自主进行排尿[5]。
　　1.3观察指标及评价标准
　　导尿结束后第3天比较两组患者重置尿管、尿道损伤及尿路感染发生率；比较两组患者的导尿费用和护理时间；比较两组患者的护理舒适度。①尿路是否感染的评价标准为：白细胞数目在尿常规检测中每Hp≥10个；3 d后患者出现下腹痛、肾区痛、发热、尿道口疼痛、红肿等尿路刺激征。②采用VSA评分标准评估患者的护理舒适度，具体评价标准如下。没有任何不适为0度；VAS评分≤3分为Ⅰ度，同时伴有轻微的但是可以忍受的尿频、尿急、尿不尽；VAS评分>3～6分为Ⅱ度，同时伴有影响睡眠的尿频、尿急、尿不尽的感觉；VAS评分>6分为Ⅲ度，同时伴有不可忍受的疼痛感，且尿频、尿急、尿不尽感觉强烈[6]。
　　1.4统计学方法
　　采用统计学软件SPSS 19.0分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；不符合正态分布者，转换为正态分布后进行统计学分析；计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者重置尿管、尿道损伤和尿路感染发生率的比较
　　观察组患者重置尿管和尿路感染的发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者尿道损伤发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
　　2.2两组患者导尿费用和导尿护理时间的比较
　　两组患者的导尿费用和导尿护理时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
　　2.3两组患者护理舒适度的比较
　　观察组的护理舒适优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
　　3讨论
　　3.1拔出导尿管后腰椎术后患者尿潴留的原因分析
　　①术前常规留置尿管以及术后长达数周的卧床导致排尿姿势的改变，让患者对导尿管产生依赖心理，最后无法自主排尿[7]；②术中存在的隐患，切开腰椎板时长时间受压迫的马尾神经会在突然的減压之后充血并造成排尿障碍；③与年龄有关，此类疾病的患者部分为老年人，器官退化造成的腹肌力量弱，逼尿肌收缩无力，进而造成排尿困难；④手术后遗症，肠蠕动可能因为手术中对交感神经的刺激和牵张而减弱，进而导致患者出现便秘、腹胀、排便困难等问题，同时排便中枢神经紊乱，脊髓骶段初级排尿也同时出现问题，粪块压迫尿道，肌肉痉挛加上组织水肿等原因一起，造成了尿潴留[8-11]。 　　因此，本研究探讨的上述现象出现的原因存在多样化。临床上对拔出导管后出现尿潴留的患者进行长时间的诱导其自主性排尿也是尿潴留加重的原因之一。因为这样做往往会导致膀胱过度充盈造成膀胱肌弹性降低。曾经有报道显示，术后留置尿管3～4 d的患者，尿培养阳性的概率为94%左右，本研究结果显示，10例患者在诱导性排尿后仍需要重置尿管，不仅尽早拔管的目的没有达成，还增加了泌尿系统的感染率，减慢了膀胱的恢复[12-14]。
　　3.2间歇性导尿是自主排尿反射的帮手
　　尿潴留对膀胱的危害显而易见，充盈过度，收缩肌敏感性降低，弹性降低等。间歇性导尿则能够使膀胱更加接近生理状态的去运动，规律性的充盈与排空，收缩功能也在膀胱的间歇性扩张中慢慢恢复，有利于膀胱容量的保持，进而正常排尿。综上所述，对患者膀胱内尿量的监测是必不可少的，尤其是拔除尿管5 h左右的变化值。>400 ml，可对有尿意的患者进行导尿；>800 ml，为避免膀胱内黏膜损伤出血，进行多次分量导尿[15-17]。
　　3.3间歇性导尿安全有效
　　目前，间歇性导尿广泛应用于香港的脊髓损伤中心，在如何科学的管理神经源性膀胱尿路问题中得到了国内国际上的认可。其应用于神经损伤患者的膀胱功能恢复训练，保护肾功能，恢复自主性排尿，维护膀胱原有功能等作用也曾在国内的新闻报刊上被报道，本研究中，间歇性导尿的原理得到了充分应用。观察组利用此来帮助尿潴留的患者建立自主性的排尿反射。为了防止尿路在反复的插管中发生感染，损伤，痉挛等问题，将次数都严格控制在每天3次以内。临床护士要充分评估患者尤其是男性患者的情况，避免因非技术性且可避免的失误对患者造成不必要的伤害。在使用时也要尽量注意操作技巧，谨防意外的发生。要想减少感染，膀胱黏膜必须保证有充足的血量，主要依赖于膀胱的周期性充盈、排空。恢复膀胱排尿功能，抑制细菌的繁殖使其无法侵蚀膀胱壁等目的都可通过间歇性导尿实现[18]。
　　本研究中，在实施间歇性导尿可自主排尿后、诱导患者进行自主排尿有效后以及尿管未成功拔除后的3个时间段，对两组患者均进行尿培养检查。研究显示，对照组中尿路感染8例，观察组中仅有尿路感染4例。观察组患者尿路感染的发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
　　综述所述，腰椎术后引起尿潴留的患者使用间歇性导尿恢复膀胱自主性排尿的方式安全有效，能降低重置尿管和尿路感染的发生，提高患者的护理舒适度。
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　　（收稿日期：2018-10-16 本文编辑：刘克明）
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