透明质酸在烧伤整形美容外科中的应用进展

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　　[摘要]透明质酸 （HA） 是一种主要存在于人体基质内的多聚糖，在临床中应用广泛。由于HA具有较高的组织相容性， 因此在使用过程中减少了机体免疫反应的发生。HA对于创面皮肤屏障的修复和局部炎症的调节也有一定作用;此外，HA还可有效促进伤口愈合， 是作为创伤敷料的理想选择材料，不同分子量的HA在改善面部皱纹及修饰面部轮廓中也广泛应用。本文主要对HA的理化性质、生物特性及在整形外科的临床应用进行综述。
　　[关键词]透明质酸;填充;修饰;创面
　　[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2020）02-0170-03
　　Abstract： Hyaluronic acid （HA） is a polysaccharide mainly found in human matrices and is widely used in clinical practice. Due to the high histocompatibility of HA， HA reduces the occurrence of immune response during use. HA also plays a role in the repair of wound skin barrier and local inflammation. In addition， HA can effectively promote wound healing. It is an ideal material for wound dressings; HAs of different molecular weights are also widely used to improve facial wrinkles and to modify facial contours. This article reviews the physical and chemical properties of HA， its biological properties， and its clinical application in orthopedics.
　　Key words： hyaluronic acid;filling;modified;wound;foreground
　　透明质酸（HA，Hyaluronie acid）又称玻尿酸，20 世纪 30 年代，Meyer[1]首次从牛眼玻璃体中分离、提取、纯化得到并对其结构进行分析。透明质酸是一种高分子聚合物，平均分子量介于10万至1000万道尔顿（质量单位）不等，具有良好的生物相容性、生物降解性及高粘弹性，其广泛分布在人体组织细胞间、眼玻璃球及关节滑液等结缔组织，是皮肤中重要的组成物质。透明质酸具有高度的吸水性，因此在组织水合和渗透中起着重要作用，而大量透明质酸则会引起组织的肿胀。
　　透明质酸具有较好的生物相容性和可降解性， 然而未经修饰的透明质酸在机体内的存留时间很短。因此， 为延长透明质酸在组织中的持续时间， 实验中采取交联、酯化或通过抑制透明质酸酶等方法来延长透明质酸的存留时间[2-3]。不同分子量的透明质酸现已广泛应用于医学各分支，高分子量透明质酸钠溶液的高黏弹性及可塑性使其在众多手术中可作为保护材料和手术材料，包括：骨科、消化科、妇科、眼科、口腔科、皮肤科、整形美容外科及医学美容化妆品等方面。比如：透明质酸联合类固醇治疗颞下颌关节紊乱[4]，交联型透明质酸治疗面部凹陷性瘢痕[5]，内镜下注射透明质酸治疗低级别膀胱输尿管反流[6]，透明质酸注射治疗有症状的小关节骨关节炎[7]，由透明质酸修饰的抗肿瘤药物在肿瘤治疗中得到了满意的实验效果等[8-9]。本文主要根据HA不同分子量及生物学特性，阐述其在烧伤整形美容外科方面的应用。
　　1  透明质酸在整形美容外科的应用
　　1.1 透明质酸治疗面部皱纹：随着年龄的增长，人体胶原蛋白、水分的丢失及先天性的面部轮廓欠饱满等因素，以及现在越来越多的求美者对美的要求，使得透明质酸的需求也越来越大。面部皱纹可分为动态性皱纹、静态性皱纹及混合性皱纹，其中动态性皱纹和混合性皱纹更显面部衰老。伴随年龄增长皮肤水分的丢失，皮肤变得越来越干燥，胶原蛋白流失弹性变差，瘙痒、色斑、皱纹等症状也随之出现。Tamatsu等[10]的研究表明，皮脂腺密度是防止皱纹加深的多重因素之一，即颜面部皱纹的出现多少与皮脂腺密度有关。当代女性为保持颜面部年轻的状态，多采取水光针、射频、超声刀等仪器治疗，但对于静态型及混合型皱纹效果差且治疗周期较长[11]。颜面部皮肤的衰老尤其表现为鼻唇沟的加深，鼻唇沟是位于颧颊部与上唇之间充当分界线的凹陷性面部线条， 随年龄增长而逐渐加深， 是面部老化的标志之一， 也是面部年轻化治疗重点之一。不同分子量大小的透明质酸注射改善鼻唇沟凹陷，促使面部年轻化的方法均得到了大众的青睐[12-13]。在个体差异表现上，眉间纹的加深也是面部衰老的一个重要表现。眉间纹又称作川字纹， 如同“川”字型，眉间纹形成的原因有：①降眉肌的过多收缩;②随年龄增长水分的丢失增多;③皮肤水脂乳化物含量减少等。大多数求美者为改善眉间纹选择用透明质酸注射或联合A型肉毒毒素治疗，经过临床多年的应用发现透明质酸注射联合A型肉毒毒素治疗眉间纹凹陷中得到的效果优于单纯透明质酸注射[14]。但对于治疗已形成的凹陷性皱纹，单纯使用A型肉毒毒素治疗不能明显改善皱纹的凹陷度，而单纯使用透明质酸填充则存在维持时间短，皱眉肌运动力量过大等因素导致局部變形等缺点。
　　1.2 透明质酸修饰面部形态：透明质酸广泛分布在人体各个部位， 以皮肤中的含量居多， 能够有效维持组织弹性和稳定性。作为一种新型材料， 其填充效果已被临床认可， 比如在增加鼻部高度、改善颏部形态及修饰面颊凹陷等方面具有诸多的优势， 主要为透明质酸经注射后可与皮肤中的透明质酸快速融合， 能够较好地保持皮肤活性、保湿性良好， 很少出现红肿、过敏等不良反应，一般如果出现红肿等不适症状在3～5d内基本完全消失。在鼻部填充中可降低鼻部变形等情况的发生率，由于注射的创口微小， 操作简单且手术时间短， 术后不会残留瘢痕， 且注射透明质酸后调整鼻形可快速见到效果， 不会对患者的功能和正常生活造成影响，因此选择透明质酸注射在改善鼻部形态中的应用也越来越多[15-16]。 　　当今审美观点认为颏部微上翘并且长一点是面部美学的标准之一。对于一些颏部短小伴有后缩的患者来说，不仅达不到当今审美水平，而且影响到了整体面部的美观。为改善颏部形态临床上采用的传统方法有颏部截骨整形术或假体、膨体隆颏术，但是考虑到对患者本身的创伤较大、恢复时间长及损伤不可逆等因素，现大多数求美者更多的选择透明质酸注射的方法[16-17]。将透明质酸应用于颏部填充中主要有与组织相容性好、操作过程对组织的损伤小、术后可逆及效果立竿见影等优势，现已被广大求美者所接受。
　　一些面颊部凹陷、太阳穴凹陷、额部欠饱满的患者主要是由于先天发育障碍、外伤、医源性及过度减肥等因素引起，可以出现双侧面部不对称性的凹陷。对于此类凹陷传统方式可以采用自体脂肪注射移植及膨体等人工材料置入的方式来改善。但是由于面部皮肤较柔软的特性，如果选用假体或其他人工材料容易出现触感硬，局部假体排异炎症反应，放置时间久了也会出现假体晃动移位。如果选用脂肪填充则填充部位易出现纤维结节、钙化、脂肪液化、囊性样变、结节状干酪样坏死和脂肪瘤等并发症，且脂肪填充还需考虑脂肪成活率的问题，可能需要二次或多次填充。因此选择没有种属和组织特异性， 组织相容性好， 机体很少产生免疫反应且治疗后效果可逆等优势的透明质酸。在近些年文献报道及临床工作中可以发现大多数求美者也更多地选择透明质酸注射修饰面部轮廓且对术后效果满意[18]。
　　1.3 透明质酸在创面愈合、瘢痕等方面的应用：在创面修复方面Sibbald等学者根据目前对创面愈合机制的研究以及对创面治疗经验方面的相关总结提出了创床准备的TIME原则。TIME即：T指清除创面坏死组织（tissue）;I指控制炎症、减轻感染（infection inflammation）;M指保持创面局部正常的湿度为肉芽组织生长和创面上皮化提供良好的条件（moisture）;E指去除创缘迁移受损的表皮 （epidermis， non migrating）[19]。由于透明质酸自身具有保湿、抗菌、促进愈合、减轻瘢痕等作用及为细胞的迁移、增殖和分化提供媒介，从而加快了创面的愈合。含有透明质酸成分的敷料较创可贴具有更大的透气性，应用于创面可加速创面的修复及愈合，同时也为创面的闭合提供了理想的生长环境。因此在处理创面过程中为保持创面的正常湿度及促进创面的愈合，多选择含透明质酸的敷料从而加速伤口闭合[20]。
　　在烧伤整形美容外科工作中，常见一些因热水、蒸汽、火焰、电、化学等因素导致的烧伤以及一些慢性溃疡伤口等，在治疗过程中发现透明质酸不仅能够有效闭合伤口为创面愈合提供适合的环境，并且在抑制创面愈合后期瘢痕增生的过程中也起到重要作用[21-22]。在治疗过程中为预防瘢痕增生，常采用使用含有透明质酸类凝胶的药物。有学者[23]在58例手部Ⅱ度烧伤患者中，分为医用透明质酸锌凝胶组与单用凡士林油纱条包扎治疗组，结果发现在透明质酸锌凝胶组烧伤伤口愈合的疗效明显优于凡士林油纱条组。本研究也证明透明质酸可以增强创面的抗菌能力、促进伤口愈合以及保持伤口周围湿润从而防止伤口在治疗过程中再次损伤。對于糖尿病所引起的慢性溃疡面，在常规给予积极控制血糖、抗炎、改善微循环及营养支持治疗的60例糖尿病足治疗的对照实验中发现，透明质酸锌凝胶换药组观察8周时治愈率为53.3%，总有效率为96.7%;常规换药组治愈率为30.0%，总有效率为60.0%。结果发现应用透明质酸锌凝胶治疗糖尿病足创面比常规换药总有效率及治愈率更高且治疗时间也更短[24]。大量文献发现在动物实验研究中透明质酸类凝胶也得出了在促进创面愈合中有效率更高[25-27]以及HA在减缓疼痛、深度创面的外科疗法中等治疗中也有良好的效果[28-30]。Hussain、Khan等[31-32]在凹陷型瘢痕的治疗研究中，发现透明质酸多次填充效果较仪器治疗效果更佳，观察治疗中除了具有良好的填充功能外，还具有辅助作用，能够提高瘢痕组织的柔软性和弹性，使之与周围组织差异更小，但存在维持时间短、需多次治疗的缺点。
　　2  透明质酸的临床应用前景
　　根据透明质酸的不同性状及分子量的大小，现HA已广泛应用于各个方面。在修饰面部轮廓、改善面部皱纹、颞部及面颊凹陷，改善鼻部、颏部的高度及翘度中应用较多，而且HA注射具有操作时间短、对局部皮肤损伤小及可逆转等特点。但不同分子量的透明质酸效果不同：即高分子量的透明质酸表现出抗血管生成、抑制瘢痕生成和抗炎作用;而低分子量的透明质酸（<100kDa）则相反，表现出促炎症、免疫刺激性、促进瘢痕形成和促血管生成的作用[33]。
　　JY等[34]的动物实验中发现透明质酸应用于植皮术后，不仅能够减少创面移植物的挛缩，还可以增加Ⅰ、Ⅲ型胶原的表达，降低胶原类型的比例。以动物实验为基础，可以设计找到合适临床使用的透明质酸凝胶，从而使其更广泛地应用于临床。而且HA作为新型伤口敷料的材料，不仅具有组织相容性好、理化性质稳定及保湿作用强等特点， 在创面愈合过程中还发挥促进创面愈合、修复皮肤屏障及减少瘢痕肉芽组织的形成等作用。同时，也可为伤口提供理想的湿润环境， 促进坏死组织自溶， 加速伤口愈合， 很好地控制伤口感染的发生，是一种使用方便、符合现代伤口管理原则的新型外用创面促愈护创材料[35]。
　　3  结论
　　综上所述，结合透明质酸的自身特性及在临床使用中的优势，现已有多种含有透明质酸的复合物以及不同分子量的透明质酸合剂应用于临床各个方面。但目前在临床中应用的不同分子量的透明质酸在人体内的存留时间平均为6个月，因此，为进一步延长透明质酸在人体存留的时间，仍需要在交联或酯化方法基础上，找到适合延缓透明质酸代谢的载体，制备出性能更优异的新型材料。
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　　[收稿日期]201904-28
　　本文引用格式：王彤，成亚飞，陈诚，等.透明质酸在烧伤整形美容外科中的应用[J].中国美容医学，2020，29（2）：170-173.
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