替格瑞洛治疗STEMI行PCI术患者的临床效果
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【摘要】目的探讨替格瑞洛对急性ST段拾高型心肌梗死（STEMI）急诊行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者的疗效。方法选取150例行PCI的STEMI患者的临床资料分为两组进行分析。对照组采用氯吡格雷治疗，观察组采用替格瑞洛治疗，分析两组患者治疗后的临床疗效。结果两组患者术前心肌酶谱水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者术后肌酸激酶（CK）肌酸激酶同工酶（CK-MB）a-羟酸脱氢酶（a-HBDH）肌钙蛋白I（cTnI）水平低于对照组（t=25.12～36.80，P<0.05）。两组患者术前T波峰末间期（Tp-e）值、Tp-e/校正QT间期（QTc）值、血小板功能比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者术后Tp-e值、Tp-e/QTc值、血小板聚集率、P2Y12反应低于对照组（t=6.42～8.54，P<0.05）。观察组患者出血风险发生率、心血管不良事件发生率分别为9例（12.00%）1例（1.33%），对照组分别为2例（2.67%）、14例（18.67%），观察组患者术后出血风险发生率高于对照组，心血管不良事件发生率低于对照组（x2=4.81.12.52，P<0.05）。结论对于经PCI治疗的STEMI患者，替格瑞洛能有效降低患者血小板聚集率及心血管不良事件发生率，保护心肌功能。
【关键词】替格瑞洛;急性ST段抬高型心肌梗死;经皮冠状动脉介入;心肌酶谱
中图分类号：R542.2+2
文献标识码：A
文章编号：1009-816X（2019）06-0534-03
doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2019.06.015
急性ST段拾高型心肌梗死（acute st-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是临床常见的急性冠状动脉综合征，可诱发恶性心律失常、心源性猝死，及时开通梗阻的血管有利于挽救濒死的心肌【1】。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前临床治疗STEMI的常用方法，围术期需要采取措施拮抗异常激活的血小板，以降低冠状动脉支架内急性血栓事件發生风险【2】。氯吡格雷、替格瑞洛均是P2Y12受体拮抗剂，氯吡格雷需经肝脏细胞色素酶P450生物转化后才具活性，具有起效缓慢的缺点【3】。同时氯吡格雷与血小板P2Y12的结合不可逆，可能增加出血风险。替格瑞洛口服后可直接发挥拮抗血小板作用，具有起效迅速，血小板抑制作用强等特点【4】。本研究分析替格瑞洛对STEMI经急诊行PCI患者的疗效及心肌酶谱指标的变化，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：选取我院于2016年10月至2018年10月收治150例行PCI的STEMI患者的临床资料进行分析，根据服用抗凝药物不同分为两组。对照组75例，男46例，女29例，年龄45～77岁，平均（50.41±4.28）岁。观察组75例，男48例，女27例，年龄47～75岁，平均（51.01±4.12）岁。纳入标准：（1）符合2010年中华医学会关于急性STEMI诊断标准【5】;（2）年龄45～77岁;（3）发病时间<12h;（4）首次发病者;（5）心电图上至少相邻2个导联有新的ST段抬高者;（6）均通过医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。排除标准：（1）24h内行溶栓治疗者;（2）手术禁忌证者;（3）对本研究药物过敏者;（4）存在血小板功能异常或血小板减少症病史者;（5）合并严重心力衰竭或心源性休克者;（6）近期有消化道及脑出血病史者;（7）合并凝血功能障碍者;（8）合并精神异常者;（9）合并严重肝肾功能不全者。两组行PCI的STEMI患者性别构成比、年龄等比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法：两组患者术前均给予β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物口服，术前给予拜阿司匹林300mg口服。两组均经股动脉采用Judkins法穿刺行冠状动脉造影，在造影机引导下将导丝通过犯罪血管堵塞部位至血管远端，术中血栓负荷较重者采用美敦力ExportAP血栓抽吸导管行冠状动脉内血栓抽吸。冠状动脉预扩张后植入雷帕霉素药物洗脱支架，在病变部位释放。对照组术前口服氯吡格雷600mg（赛诺菲杭州制药有限公司生产）治疗，术后给予75mg/d维持治疗1年以上。观察组术前口服替格瑞洛180mg（阿斯利康制药有限公司生产）治疗，术后给予90mg/次，2次/d维持治疗1年以上。分别于术前、术后72h抽取空腹静脉血5mL，肝素抗凝，以4000r/min转速离心10min分离血清，采用快速免疫荧光法检测a-羟酸脱氢酶（a-HBDH）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）水平，检测仪器采用美国贝克曼-库尔特公司Access分析仪。另取1份静脉血标本，于2h内采用比浊法检测二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集率，并检测P2Y12反应。分别于术前、术后72h采用美国GEMAC1200同步十二导联心电仪检测T波峰末间期（Tp-e）值、Tp-e/校正QT间期（QTc）值，走纸速度25mm/s。Tp-e是梗死相关导联T波最高点开始至T波终点。采用Bazett公式进行校正QT间期。
1.3观察指标：观察两组患者手术前后心肌酶谱水平Tp-e值、Tp-e/QTc值及血小板功能。记录两组患者出血风险、心血管不良事件发生情况。
1.4统计学处理：采用SPSS20.0版处理，计量资料采用（x±s）描述，采用独立样本t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者心肌酶谱水平比较：两组患者术前心 肌酶谱水平组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者术后CK、CK-MB、a-HBDH、cTnI水平低于对照组（P<0.05），见表1。
2.2两组患者Tp-e值、Tp-e/QTc值比较：两组患者术前Tp-e值、Tp-e/QTc值组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者术后Tp-e值、Tp-e/QTc值低于对照组（P<0.05），见表2。
2.3两组患者血小板功能比较：两组患者术前血小.板功能组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者术后血小板聚集率、P2Y12反应低于对照组（P<0.05），见表3。
2.4两组患者出血风险、心血管不良事件发生情况比较：观察组患者出血风险发生率9例（12.00%），高于对照组2例（2.67%），差异有统计学意义（x2=4.81，P<0.05）;心血管不良事件发生率1例（1.33%）低于对照组，14例（18.67%），差异有统计学意义（x2=12.52，P<0.05），见表4。
3讨论
目前急诊PCI术已成为治疗STEMI最快速、有效的方法，临床血管开通率高达90%以上，且创伤较小【6】。但有研究发现，PCI术中放置球囊、支架时不可避免地对血管壁造成损伤，可能诱发形成不稳定斑块，造成支架内血栓形成，甚至可能导致二次心肌梗.死脑卒中、心源性猝死等严重不良后果。因此围术期应重视抗血栓治疗【7】。
负荷剂量阿司匹林联合氯吡格雷是目前急诊PCI术前的常规抗血小板治疗，可抑制血小板异常聚集，术后采用阿司匹林联合氯吡格雷维持治疗可降低支架内血栓形成、心血管不良事件风险【8】。但氯吡格雷是一种前体药物，口服后经过肝细胞色素P450同工酶转化后才具抗血小板活性，起效缓慢。加之基因多态性的影响，不同患者对氯吡格雷的生物转化效率差异较大，导致氯吡格雷的抗血小板效果差异也较大，尤其是氯吡格雷抵抗者心血管不良事件的发生风险更大【9】。
替格瑞洛是一种新型的P2Y12受体拮抗剂，其本身具有活性，可直接发挥抗血小板作用，无需肝细胞色素P450同工酶激活，可与血小板P2Y12受体可逆性结合，选择性拮抗ADP受体，抑制ADP介导的血小板异常活化【10】。与氯吡格雷相比，替格瑞洛具有起效更迅速、抗血小板活性更強、不增加出血风险等优点【11】。本研究中采用替格瑞洛治疗者术后血小板聚集率、P2Y12反应低于采用氯吡格雷治疗者;出血风险发生率、心血管不良事件发生率低于采用氯吡格雷治疗者。这一结果提示，替格瑞洛具有更好的抗血小板作用，能有效降低采用PCI治疗的STEMI患者的心血管不良事件和出血性并发症，可更好地保证PCI手术效果，并增强治疗安全性。这是由于氯吡格雷与P2Y12受体结合是不可逆的，因此出血性并发症较多，而替格瑞洛与P2Y12受体结合是可逆的，因此出血性并发症较少【12】。
心肌酶谱是反映心肌损伤程度的灵敏指标。STEMI发生后心肌细胞受损或坏死，细胞膜通透性增加，导致心肌细胞内CK、CK-MB、a-HBDH、cTnI大量释放人血。此外PCI手术创伤、心肌缺血再灌注损伤也会导致心肌酶谱指标升高【13】。本研究中采用替格瑞洛治疗者术后CK、CK-MB、a-HBDH、cTnI水平低于采用氯吡格雷治疗者。这一结果提示，替格瑞洛能有效减轻患者的心肌损伤程度，更有利于患者的预后。
心肌M细胞缺血是导致Tp-e延长、获得性长QT间期综合征的重要原因。在缺血状态下M细胞动作电位时间显著延长，跨室壁复极离散，易导致恶性室性心律失常。Tp-e、Tp-e/QTc比值可反映跨室壁复极离散度的变化，可作为预测室性心律失常发生风险的指标【14】。本研究中采用替格瑞洛治疗者术后Tp-e值Tp-e/QTc值低于采用氯吡格雷治疗者。这一结果提示，替格瑞洛能有效降低PCI术后患者发生室性心律失常发生风险。这可能是由于替格瑞洛具有更好的抗血小板活性，可减轻微血栓形成导致微循环阻塞，更好地改善心室肌供血，使心室肌复极时间趋于一致、降低室壁复极离散度【15】
综上所述，对于经PCI治疗的STEMI患者，替格瑞洛能有效降低患者血小板聚集率及心血管不良事件发生率，保护心肌功能。
参考文献
【1】胡建波，张源萍，何永铭，等.STEMI患者急诊PCI比伐芦定联合替格瑞洛的近期出血风险评估【J】.重庆医学，2016，45（21 ）：2933-2935.
【2】Steblovnik K，Blince A，Mijovski MB，et al. Ticagrelor versus clopidogrelin comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest undergoing percuta-neous coronary intervention and hypothermia：A randomized studyL【J】. Cir-culation，2016，134（25 ）：2128-2130.
【3】李文强，余宏斌，朱洪斌，等.替格瑞洛和氯吡格雷配合急诊PCI在STEMI围手术期的应用价值对比分析【J】.临床急诊杂志，2017，18（4 ）：296-300.
【4梁钢，王蕾，周海鹏，等.替格瑞洛口服对合并糖尿病的不稳定型心绞痛PCI治疗患者血清炎症因子水平的影响【J】.山东医药，2016，56（3）：46-48.
【5】中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南【J】.中华心血病杂志，2010，38（8 ）：675-690.
【6】毛霄鹏，严语.替格瑞洛与氯吡格雷对经皮冠状动脉介入术治疗的ST段抬高型心肌梗死患者的临床疗效【J】.中国临床药理学杂志，2016，32（9 ）：786-788. 【7】盖延红，栾晓东，徐丹，等.替格瑞洛联合阿司匹林对PCI术后STEMI患者心功能恢复及炎症反应的影响【J】.中国循证心血管医学杂志，2017，9（9 ）：1092-1095.
【8】Lupi A，Schaffer A，Rognoni A，et al . Intracoronary bivalrudin bolus inST-Elevation Myocardial Infarction patients treated with primary angioplas-ty：Theoretical bases，clinical experience ，and future applications【J】. AmJ Cardiovase Drugs，2016，16（6）：391-397.
【9】毛艳阳，王军强，王晨霞，等.替格瑞洛联合溶栓治疗ST段抬高型心肌梗死疗效及对患者心肌损伤标志物与炎性因子水平的影响【J】.安徽医药，2016，20（3 ）：551-554.
【10】Iscen S. Myocardial blush grade and Thrombolysis in myocardial infarctionflow grade in ST segment elevation myocardial infarction【J】. CardiolJ，2016，23（5 ）：588 .
【11】张骏，罗晓丽，杨小利，等.替格瑞洛联合替罗非班对PCI术后STEMI患者临床疗效及短期预后的影响【J】.心血管康复医学杂志，2017，26（4）：405-409.
【12】Myat A，Tantry US，Kubica J，et al. Current controversies in the use ofaspirin and ticagrelor for the treatment of thrombotic events【J】. Expert RevCardiovasc Ther，2016，14（12 ）：1361-1370.
【13过云峰，陈风，高长征，等.替格瑞洛联合替罗非班在老年急性ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗中的临床疗效【J】.中国老年学杂志，2016，36（19 ）：4755-4757.
【14】Sardella G，Mancone M，Stio RE，et al. Prasugrel or ticagrelor in ST-Segment Elevation Myocardial infarction patients with diabetes mellitus【J】.Circulation，2017，136（6 ）：602-604.
【15】張明亮，沈玉华，王环宇，等.替格瑞洛对STEMI患者急诊PCI治疗前后Tp-e、Tp-e/QTc比值影响的研究【J】.中国循证心血管医学杂志，2016，8（4 ）：489-491.
（收稿日期：2019-4-15 ）
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