83例cN0期甲状腺乳头状癌患者行中央区淋巴结清扫的临床数据分析
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[摘要] 目的 分析cN0期甲狀腺乳头状癌中央区淋巴结转移的相关危险因素，探讨甲状腺乳头状癌手术同期行中央区淋巴结清扫的意义。方法 回顾性分析2014年8月—2018年11月间首次手术治疗的83例甲状腺乳头状癌患者的临床病理资料，常规预防性行同侧中央区淋巴结清扫术，观察术后并发症情况以及随访预后，分析患者的临床病理资料与中央区淋巴结转移的相关性。结果 83例患者中26例有中央区淋巴结转移（63.9%），转移率与性别（χ2=0.053， P=0.818）、肿瘤是否多病灶（χ2=0.922，P=0.337）无明显相关。而年龄<45岁者的中央区淋巴结转移率明显高于年龄≥45岁者（48.6% vs 18.8%，χ2=8.368，P=0.004），肿瘤直径>1 cm者的中央区淋巴结转移率显著高于肿瘤直径≤1 cm者（48.0% vs 24.1%，χ2=5.234，P=0.022），肿瘤侵犯甲状腺被膜者的中央区淋巴结转移率显著高于无被膜侵犯者（48.3% vs 22.2%，χ2=5.593，P=0.015），均差异有统计学意义（P<0.05）。83例患者中2例发生甲状旁腺永久性损伤，1例发生喉返神经损伤。结论 PTC患者有一定的颈部淋巴结转移风险，应在手术技术保障的前提下对PTC患者常规行中央区淋巴结清扫术。
[关键词] 甲状腺肿瘤;乳头状癌;中央区淋巴结清扫;并发症
[中图分类号] R736 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2019）12（c）-0039-04
Analysis of Clinical Data of 83 Patients with cN0 Thyroid Papillary Carcinoma Undergoing Central Lymph Node Dissection
LI Zhen， XIE Miao-miao， SUN Shu-feng， MA Li-nan， WANG Hong-yong， ZHOU Ai-jun
Department of Oncology， Changping Teaching Hospital， Capital Medical University， Beijing， 102200 China
[Abstract] Objective To analyze the risk factors of central lymph node metastasis in cN0 stage thyroid papillary carcinoma， and to explore the significance of central lymph node dissection in thyroid papillary carcinoma surgery. Methods The clinical and pathological data of 83 patients with thyroid papillary carcinoma who underwent primary surgery from August 2014 to November 2018 were retrospectively analyzed. The routine preventive ipsilateral central lymph node dissection was performed to observe postoperative complications and follow-up prognosis， analysis of the correlation between clinical pathological data and central lymph node metastasis. Results Among the 83 patients， 26 had central lymph node metastasis （63.9%）. The metastatic rate was not significantly correlated with gender （χ2=0.053， P=0.818） and whether the tumor had multiple lesions （χ2=0.922， P=0.337）. The central lymph node metastasis rate was significantly higher in those aged <45 years （48.6% vs 18.8%，χ2=8.368， P=0.004）， and the central lymph node metastasis rate was significantly higher in patients with tumor diameter >1 cm， higher than patients with tumor diameter ≤1 cm（48.0% vs 24.1%， χ2=5.234， P=0.022）， the central lymph node metastasis rate of tumor invasion of thyroid capsule was significantly higher than that of non-membrane invasion （48.3% vs 22.2%， χ2=5.593， P=0.015）， both were statistically significant（P<0.05）. Of the 83 patients， 2 had permanent parathyroid injury and 1 had recurrent laryngeal nerve injury. Conclusion PTC patients have a certain risk of cervical lymph node metastasis. Central plexus lymph node dissection should be performed on PTC patients under the premise of surgical technique. [Key words] Thyroid neoplasms; Papillary carcinoma; Central lymph node dissection; Complications
甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤，其发病率呈逐年递增趋势，其中主要是甲状腺微小乳头状癌增速最快[1]。这也使得甲状腺癌的防治成为一个全社会问题。中央区淋巴结是甲状腺乳头状癌最常见的转移部位，关于首次手术治疗中对中央区淋巴结的处理，中国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南2012版》和《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识2016版》中推荐在有效保留喉返神经和甲状旁腺的情况下，行病灶侧中央区淋巴结清扫术。该文回顾性分析2014年8月—2018年11月经手术治疗的83例甲状腺乳头状癌患者的臨床病理资料，分析中央区淋巴结转移的相关危险因素，探讨预防性中央区淋巴结清扫的意义，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾首都医科大学昌平教学医院经手术治疗的甲状腺癌患者共93例，均为初治患者，其中甲状腺乳头状癌患者89例，甲状腺滤泡癌2例，髓样癌1例，甲状腺淋巴瘤1例。选取89例甲状腺乳头状癌为研究对象，排除9例术前有明确的颈部淋巴结转移的患者。80例cN0患者中有3例为双侧甲状腺癌，按单侧例进行分析共计83例。
该研究经过该院伦理委员会讨论后批准;所有患者及家属术前均已被告知，并签署知情同意书。
1.2 手术方式
所有患者均在患侧甲状腺腺叶切除术基础上加同侧中央区淋巴结预防性清扫术，术中常规解剖喉返神经，甲状旁腺原位保留或移植。
1.3 观察指标
该研究对83例cN0乳头状癌患者的性别、年龄（45岁为界）、肿瘤大小（T1a、T1b）有无甲状腺被膜侵犯、病灶个数为观察对象，评价不同因素下同侧中央区淋巴结转移情况。术后病理中有甲状旁腺组织或术后出现甲状旁腺激素水平减低、低钙血症均认为有甲状旁腺损伤;术后出现声音嘶哑即认为是有喉返神经损伤。观察预防性中央区淋巴结清扫对喉返神经及甲状旁腺功能的影响。
1.4 临床随访
所有患者均采用门诊复查和电话随访，最长随访时间为52个月，最短为1个月，最近随访时间为2018年12月27日。
1.5 统计方法
采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，用t检验，计数资料以[n（%）]表示，用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
83例甲状腺乳头状癌患者中，女性患者62例，男性患者21例，男、女比例为1：2.95。患者年龄为28～74岁，平均年龄（46.6±10.5）岁，平均年龄：46岁;≥45岁患者有48例（57.8%），<45岁患者35例（42.2%）。肿瘤直径3～32 mm，平均9.21 mm;>1 cm患者有25例（30.1%），≤1 cm患者有58例（69.9%）。有被膜侵犯29例（34.9%），多发病灶20例（24.0%）。中央区淋巴结清扫个数（5.8±2.7）枚，转移淋巴结个数（2.7±2.1）枚。中央区淋巴结转移率为31.3%（26/83）。
2.1 不同临床病理特症与同侧中央区淋巴结转移的关系
年龄<45岁、肿瘤>1 cm、有甲状腺被膜侵犯者较年龄≥45岁、肿瘤≤1 cm、无甲状腺被膜侵犯患者有更高的中央区淋巴结转移率，差异有统计学意义（P<0.05）;而不同性别、病灶个数与中央区淋巴结的转移率差异无统计学意义（P>0.05），亚组分析显示，在T1a、T1b组间中央区淋巴结的转移率有明显增加的趋势，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 并发症和随访结果
83例患者中术后出现甲状旁腺激素减低、低钙血症或手术病理中找到甲状旁腺组织则被认为有甲状旁腺损伤，共11例（13.3%），9例患者甲状旁腺功能恢复正常，时间最短的是在术后1周内甲状旁腺素水平和血钙水平恢复正常，时间最长的是在术后6个月时甲状旁腺功能恢复正常。其中有2例（2.4%）患者随访1年以上考虑甲状旁腺功能终身受损，均为双侧甲状腺癌患者，均有中央区淋巴结转移。喉返神经损伤共5例（6.0%），有4例患者在术后6个月内完全恢复，1例（1.2%）患者因为深部甲状腺癌组织浸润并包裹神经出现永久性损伤，1例（1.2%）患者发生乳糜瘘，局部加压包扎后10 d治愈。随访期间无侧颈区淋巴结转移的患者。
3 讨论
甲状腺乳头状癌是甲状腺恶性肿瘤最常见的病理类型，也是近年发病率增长最快的肿瘤。肿瘤的生物学行为相对惰性，预后良好。但是甲状腺乳头状癌也是全身最易发生淋巴结转移的恶性肿瘤之一。在影响甲状腺癌预后的众多因素中，淋巴结转移一直占据重要的地位，是PTC预后不良的独立危险因素。虽然超声检查在侧颈部淋巴结转移的诊断中有优势，但在对中央区淋巴结转移的诊断困难，其敏感度只有35.3%[2]。28%～33%的淋巴结转移在行预防性中央区淋巴结清扫后得到病理学诊断，从而改变了临床分期和术后治疗方案[3]。
复旦大学附属肿瘤医院基于1 066例PCND的回顾性统计分析显示，PTC患者的中央区淋巴结转移率为42.2%，其中男性、年龄<45岁、病灶大小、肿瘤外侵、多病灶、和肿瘤位于腺体下1/3处等可作为中央区淋巴结转移的危险因素[4]。在该次的研究中只显示年龄<45岁、肿瘤>1 cm、有被膜侵犯是中央区淋巴结转移的危险因素。
年龄是甲状腺乳头状癌淋巴结转移的重要危险因素之一。第7版美国甲状腺癌分期系统中年龄设定为45岁。在该次的研究中显示年龄<45岁患者的淋巴结转移率明显高于≥45岁患者，陈琳等[5]学者对甲状腺微小乳头状癌的研究显示，年轻患者更易出现淋巴结转移，并认为年龄<45是颈部淋巴结转移的独立危险因素。李晓京等学者[6]也有相同研究结果。颈部淋巴结转移的风险可能随着年龄的增长而降低，年龄在甲状腺乳头状癌中可能是一种保护性因素。 肿瘤的大小对判断淋巴结转移和预后有着重要的意义。多数研究支持肿瘤直径>1 cm是乳头状癌淋巴结转移的危险因素[7-8]。赵宁等[9]学者对于微小乳头状癌与中央区淋巴结转移的研究显示，癌灶长径与中央区淋巴结转移率呈高度正相关，当癌灶长径>0.8 cm时，中央区淋巴结转移率明显增加。严丽等[10]学者则认为癌灶长径>0.7 cm是微小乳头状癌中央区淋巴结转移独立因素。在该次研究中肿瘤>1cm淋巴结转移率是肿瘤≤1 cm的两倍（48% vs 24.1%），对T1期的亚组分析结果显示，T1b期PTC的中央区淋巴结转移率是T1a期的1.78倍。说明随着肿瘤直径的增大，淋巴结转移的风险显著增加。
甲状腺本身的淋巴管网丰富，并在甲状腺被膜下集中形成集合管，伴随周边静脉引出甲状腺，肿瘤侵犯甲状腺被膜必然增加颈部淋巴结转移的风险。在该次的研究中显示肿瘤有被膜侵犯的患者较无被膜侵犯者有更高的中央区淋巴结转移率（48.3% vs 22.2%）。而Siddiqui等[11]學者研究证实，被膜侵犯不仅增加中央区淋巴结转移，还增加侧颈区淋巴结转移的风险。
目前国际上对于临床淋巴结阴性的分化型甲状腺癌行中央区淋巴结清扫术并未达成共识。没有研究明确证实预防性中央区淋巴结清扫能够降低复发率和死亡率，淋巴结清扫反而可能增加并发症的发生率。中央区淋巴结清扫的主要并发症是甲状旁腺和喉返神经损伤，暂时性损伤多数可在数天、数周或数月内恢复。甲状旁腺永久性损伤患者需要终身药物治疗低钙血症，对病人的生活质量造成严重的影响。中央区淋巴结清扫是甲状旁腺损伤的重要因素之一[12]，在该次研究中，虽然遵守甲状旁腺的原位保留原则[13]，仍有11例（13.3%）患者术后出现甲状旁腺功能损伤，并有2例（2.4%）患者出现永久性甲状旁腺功能减退。所以对于T3、T4期的甲状腺癌行中央区淋巴结清扫可能更有意义。但是中央区淋巴结作为甲状腺癌转移的首站淋巴结，隐匿性转移很常见，该研究中中央区淋巴结转移率为31.3%，而王猛等[14]学者对413例PTMC研究显示，中央区淋巴结转移率高达57.9%。对这部分患者，行预防性中央区淋巴结清扫能够提供准确的术后分期，并指导术后治疗。有Meta分析显示中央区淋巴结清扫会增加一过性低钙血症的发生，但永久性甲状旁腺功能减退或喉返神经损伤并没有明显增加[15]。中国《甲状腺癌诊疗规范2018版》建议对于cN0患者，如有高危因素（如T3～T4 病变、多灶癌、家族史、幼年电离辐射接触史等），可考虑行中央区清扫。对于cN0 低危患者（不伴有高危因素），可个体化处理[16]。《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识2016版》中建议在有技术保障的条件下行预防性中央区淋巴结清扫。
综上所述，PTC患者有较高的中央区淋巴结转移率，对于年龄<45岁、肿瘤>1 cm、有被膜侵犯等高危因素的PTC患者应常规行预防性中央区淋巴结清扫术，而对于PTMC患者则建议在有手术技术保障的条件下行预防性中央区淋巴结清扫。
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（收稿日期：2019-09-18）
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