腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结切除术在妇科恶性肿瘤患者中的应用效果
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[摘要]目的 探討腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结切除术在妇科恶性肿瘤患者中的应用效果。方法 选取2013年10月～2017年10月南方医科大学附属花都医院收治的40例妇科恶性肿瘤患者作为研究对象，根据随机数字表法分为腹腔镜组（20例）和开腹组（20例）。比较两组患者的围术期情况、并发症总发生率以及治疗效果。结果 腹腔镜组患者的住院时间、手术时间及术后排气时间均短于开腹组，淋巴结切除数多于开腹组，出血量少于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05）;腹腔镜组患者的并发症总发生率为25.00%，低于开腹组的60.00%，差异有统计学意义（P<0.05）;随访1年，腹腔镜组患者的生存率为95.00%，与开腹组的80.00%比较，差异无统计学意义（P>0.05）;腹腔镜组患者的淋巴结转移率为5.00%，低于开腹组的30.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结切除术应用于妇科恶性肿瘤患者的治疗中，可以明显提高围术期的治疗效果，降低并发症的发生率，值得临床推广应用。
[关键词]妇科恶性肿瘤;腹主动脉旁淋巴结切除术;腹腔镜手术;开腹手术
[中图分类号] R737.33 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2020）3（c）-0081-04
Application effect of laparoscopic para-aortic lymphadenectomy in patients with gynecologic malignant tumors
LUO Xiao-qin1 WANG Zhang-lin1 ZHANG Xiao-wei2 LIAO Ya-nan1 XU Wen-ling1
1. Department of Gynecology， Huadu Hospital Affiliated to Southern Medical University， Guangdong Province， Guangzhou 510800， China; 2. The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangdong Province， Guangzhou 510800， China
[Abstract] Objective To investigate the application effect of laparoscopic para-aortic lymphadenectomy in patients with gynecologic malignant tumors. Methods Forty patients with gynecologic malignant tumors treated in Huadu Hospital Affiliated to Southern Medical University from October 2013 to October 2017 were selected as the subjects. They were divided into the laparoscope group （n=20） and the laparotomy group （n=20） by random number table method. The perioperative status， complications and treatment effect between the two groups were compared. Results The hospitalization time， operation time and postoperative exhaust time of patients in laparoscopic group were shorter than those in laparotomy group， the number of lymphadenectomy was more than that in open group， and the amount of bleeding was less than that in laparotomy group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total complication rate of laparoscopic group was 25.00%， lower than that of the laparotomy group （60.00%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. One year follow-up， the survival rate of laparoscopic group was 95.00%， compared with 80.00% of the laparotomy group， the difference was not statistically significant （P>0.05）. The lymph node metastasis rate of laparoscopic group was 5.00%， lower than 30.00% of the laparotomy group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic para-aortic lymphadenectomy for the treatment of patients with gynecologic malignant tumors can remarkably improve the perioperative treatment and reduce the incidence of complications， which is worthy of clinical application. [Key words] Gynecological malignant tumor; Para-aortic lymphadenectomy; Laparoscopic surgery; Laparotomy
妇科恶性肿瘤主要通过直接浸润周围组织以及血行或淋巴途径发生转移，其中腹主动脉旁淋巴结是否累及对妇科恶性肿瘤预后的评估及治疗方案的制定至关重要，尤其对于局部晚期子宫颈癌、具有高危因素的子宫内膜癌及早期卵巢癌全面分期手术患者。但因腹主动脉旁淋巴结毗邻重要大血管，位置偏高，术野显露困难及风险大。近年来，随着腹腔镜微创技术的广泛开展，腹腔镜腹主动脉旁淋巴结切除术技术越来越娴熟，设备更新，使之更趋完善。本研究选取南方医科大学附属花都医院收治的40例妇科恶性肿瘤患者作为研究对象，旨在探讨腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结切除术在妇科恶性肿瘤患者中的应用效果，现报道如下。
1資料与方法
1.1一般资料
选取2013年10月～2017年10月南方医科大学附属花都医院收治的40例妇科恶性肿瘤患者作为研究对象，根据随机数字表法分为腹腔镜组（20例）和开腹组（20例）。腹腔镜中，年龄45～61岁，平均（52.21±6.11）岁;体重指数21～25 kg/m2，平均（23.25±5.15）kg/m2;患病类型：子宫内膜癌14例，宫颈癌3例，卵巢癌3例;其中有腹部手术史者5例。开腹组中，年龄43～64岁，平均年龄（55.43±5.10）岁;体重指数20～25 kg/m2，平均（23.77±5.78）kg/m2;患病类型：子宫内膜癌12例，宫颈癌3例，卵巢癌5例;其中有腹部手术史者3例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准。
纳入标准：①本地户口，居住1年以上者;②精神状态正常，无精神病史者;③身体器官无其他严重病变者;④签署知情同意书者。排除标准：①意识较差，无法进行后期随访调查者;②存在心肺功能严重病变者。
1.2方法
开腹组患者采用传统开腹手术，切除患者的腹主动脉表面、腹主动脉左侧与下腔静脉之间的淋巴结及下腔静脉表面淋巴结。
腹腔镜组患者采用腹腔镜手术，具体方法如下。①穿刺孔定位：患者取仰卧头低臀高位，右侧躯体抬高约30°，脐上4～5 cm采用12 mm Trocar置入光源，左侧置两个5 mm Trocar，右侧分别置2个5 mm Trocar辅助操作。②手术步骤：首先建立气腹，注入CO2，至压力达12 mmHg;探查腹腔，包括肝胆、横膈、网膜、肠道以及子宫和双附件的大小、形态及活动度等，用生理盐水250 ml冲洗盆腔，吸净送检，查找癌细胞。用肠钳将肠管及网膜推开，以暴露手术视野，于腹主动脉处表面用超声刀切开腹膜，继续向上沿腹主动脉走行至肠系膜动脉水平，同时游离输尿管确定其走向;沿着动脉表面打开血管表面鞘膜，自上而下游离并切除腹主动脉表面及腹主动脉左侧与下腔静脉之间的淋巴结，以及下腔静脉表面淋巴结，再自上而下分离腹主动脉前侧淋巴结直至骶前淋巴，注意保留上腹下神经丛;清扫切除肠系膜下表面及腹主动脉左侧淋巴结。分离淋巴时采用钝性和锐性结合进行，尽量整块切除淋巴结。
1.3观察指标及评价标准
比较两组患者的围术期情况、并发症总发生率以及治疗效果。
①围术期情况：包括住院时间、手术时间、术后排气时间、淋巴结切除数以及出血量。出血量主要通过血液湿透纱布数以及吸引瓶内部血量进行计算，其中每块纱布可以吸收20 ml血量。②并发症发生情况：主要包括术后尿潴留、淋巴囊肿、深静脉血栓、肠梗阻、输尿管阻塞、术口愈合不良等。③治疗效果：患者出院后随访1年，观察两组患者的生存率及淋巴结转移率，生存率越高，淋巴结转移率越低表示治疗效果越好。
1.4统计学方法
采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，不符合正态分布的转换为正态分布，再行统计学分析;计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者围术期情况的比较
腹腔镜组患者的住院时间、手术时间及术后排气时间均短于开腹组，淋巴结切除数多于开腹组，出血量少于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2两组患者并发症总发生率的比较
腹腔镜组患者的并发症总发生率低于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
2.3两组患者生存率及淋巴结转移率的比较
随访1年，腹腔镜组患者的生存率为95.00%，与开腹组的80.00%比较，差异无统计学意义（P>0.05）;腹腔镜组患者的淋巴结转移率为5.00%，低于开腹组的30.00%，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
3讨论
3.1实施腹主动脉旁淋巴结切除的意义
腹膜后淋巴结主要包括腹主动脉旁淋巴结以及盆腔淋巴结，对于妇科恶性肿瘤患者，经淋巴结转移属于疾病转移中的一种[1]。而有无淋巴结转移与妇科恶性肿瘤的复发和预后密切相关，且对术后治疗方案的选择有着重要影响[2]。本研究中，腹腔镜组患者有1例盆腔淋巴结阴性，而腹主动脉旁淋巴结发生了转移，对于此例腹主动脉旁淋巴结转移患者在完成手术后，需要选择辅助性化疗或者放疗方法展开疾病治疗。但是如果手术期间未对患者实施腹主动脉旁淋巴结切除术治疗，则会使得患者术后辅助治疗受到程度不同的影响，进而往往呈现出治疗不足的现象，或者对患者的临床预后产生严重影响。此外，对患者实施腹主动脉旁淋巴结切除治疗，对于辅助放疗照射范围可以精确制定。在卵巢癌腹主动脉旁淋巴结转移的治疗中，早期（Ⅰ、Ⅱ期）患者行腹主动脉旁淋巴结切除术可改善其生存率[3]。因此，对患者实施腹膜后淋巴结切除时，主要对腹主动脉旁除以及盆腔淋巴结进行切除，对于妇科恶性肿瘤的治疗具有显著价值[4]。 3.2腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结切除的可行性及优势
腹主动脉旁淋巴结存在于人体中心血管腹主动脉与下腔静脉之间，位置高，风险大，因此，在腹主动脉旁淋巴结切除时，在肯定淋巴结切除给患者带来生存益处时，更多地担心其手术风险。自Canist等[5-12]将腹腔镜技术引入盆腔淋巴结切除术后，腹腔镜在妇科肿瘤中的应用日益广泛;随着腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结切除术的可行性及有效性在国内外均已得到证实。本研究结果显示，腹腔镜组患者的淋巴结转移率为5.00%，低于开腹组的30.00%，差异有统计学意义（P<0.05），患者均未呈现出脏器损伤以及重要血管损伤的现象，未表现出中转开腹的现象，术后均表现为良好恢复，提示腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结切除术的应用效果显著。本研究结果显示，腹腔镜组患者的住院时间、手术时间及术后排气时间均短于开腹组，淋巴结切除数多于开腹组，出血量少于开腹组，差异有统计学意义（P<0.05），提示腹腔镜可以缩短住院及手术时间，效果优于开腹手术，具有较高的临床价值。
3.3腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结切除术的注意事项
首先，术前需准备充分，熟悉腹主动脉及周围毗邻器官解剖，术者需对患者进行充分的术前评估[13-17]。本研究40例患者中有2例存在泌尿系畸形，均为一侧双输尿管走行，因术前已行静脉肾盂造影，避免了术中损伤。腹腔镜组患者中术中未出现输尿管损伤或尿漏，腹腔镜组中1例宫颈癌患者术后出现输尿管梗阻，予放置输尿管支架，3个月后治愈。其次，熟练使用器械。超声刀是淋巴结清扫使用最广泛、最安全的能量器械之一。用其在大血管周围进行淋巴结清扫时，一定要给予充分的时间，用刀头摩擦切断钳夹组织，避免急躁和撕扯动作可减少血管的损伤。腹腔镜组患者未出现大的血管损伤，仅2例在切除下腔静脉表面淋巴时出现了小静脉分支的损伤，予纱布压血，双极电凝后止血。40例患者术后4例出现肠梗阻，3例为开腹患者，1例为腹腔镜患者，经保守治疗后好转。
本研究尚存在不足之处，病例有限，腹主动脉淋巴清扫仅达肠系膜下动脉水平，因技术有限，未达到肾静脉水平，还有待进一步提高。
综上所述，腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结切除术应用于妇科恶性肿瘤患者的治疗中可以明显提高围术期的治疗效果，降低并发症的发生率，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2019-05-31 本文编辑：闫 佩）
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