超声引导下留置针置入在动静脉内瘘溶栓的应用研究

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　　 【摘要】 目的：探討超声引导下留置针置入在动静脉内瘘溶栓中的临床效果，提高内瘘溶栓成功率。方法：选择笔者所在科2016年8月-2018年12月收治的40例动静脉内瘘闭塞24 h内的患者，根据入院顺序将其分为对照组（20例）和研究组（20例）。对照组采用留置针盲穿法，研究组采用超声引导下留置针置入。比较两组患者一次性留置针穿刺成功率、穿刺平均时间，溶栓过程中留置针并发症发生率、溶栓成功率。结果：研究组一次性穿刺成功率高于对照组，穿刺平均时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。研究组溶栓过程中留置针并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者在溶栓过程中均未出现严重并发症。研究组内瘘溶栓成功率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：超声引导下留置针置入在动静脉内瘘溶栓中，操作简单，一次性穿刺成功率高，穿刺时间短，可减少反复穿刺给患者带来的痛苦，并发症少，溶栓效果显著，值得推广。
　　 【关键词】 超声引导下留置针置入 动静脉内瘘 溶栓治疗
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.30.025 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）30-00-03
　　 [Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of ultrasound guided indwelling needle in thrombolysis of arteriovenous fistula and improve the success rate of thrombolysis of arteriovenous fistula. Method： A total of 40 patients with arteriovenous fistula occlusion within 24 h admitted in our department from August 2016 to December 2018 were selected， and they were divided into the control group （20 cases） and the study group （20 cases） according to the order of admission. The control group was treated with blind puncture of indwelling needle， while the study group was treated with ultrasound-guided indwelling needle. The success rate of one-time indwelling needle puncture， the average puncture time， the incidence of complication of indwelling needle during thrombolysis and the success rate of thrombolysis were compared between the two groups. Result： The success rate of one-time puncture in the study group was higher than that in the control group，and the average time of puncture was shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications of indwelling needle during thrombolysis in the study group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. No serious complications occurred during thrombolysis in the two groups. The success rate of thrombolysis in the study group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided indwelling needle placement in thrombolysis of arteriovenous fistula is simple in operation， high success rate of one-time puncture and short puncture time. It can reduce the pain caused by repeated puncture， with fewer complications and remarkable thrombolytic effect. It is worth popularizing.
　　 [Key words] Ultrasound-guided indwelling needle placement Arteriovenous fistula Thrombolytic therapy 　　 First-author’s address： Zigong First People’s Hospital， Zigong 643000， China
　　 自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者最佳的血管通路，被称为透析患者的生命线[1]。动静脉内瘘血栓形成是最常见的并发症。相关文献报道，自体动静脉内瘘血栓发生率高达14%～36%，给透析患者的通路使用年限、生存质量带来严重的影响[2]。美国肾脏病基金会肾脏病生存质量指導指南（NTK-K/DOQZ）指出，24 h内血栓形成可行紧急溶栓治疗[3]。笔者所在医院血液净化中心应用超声引导下留置针置入内瘘血栓配合尿激酶、低分子肝素钙、手法按摩，治疗动静脉内瘘血栓形成取得良好效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选择笔者所在科2016年8月-2018年12月收治的40例动静脉内瘘闭塞24 h内的患者，其中男24例，女16例;原发病为慢性肾小球肾炎12例，高血压10例，糖尿病8例，肾病综合征5例，多囊肾4例，狼疮性肾病1例;平均年龄（57.0±12.3）岁;平均透龄（62.0±12.3）个月;平均内瘘使用年限（2.88±1.20）年。所有患者均诊断为内瘘血栓形成，听诊杂音消失，未能扪及震颤，超声可见内瘘血栓形成[4]。评估闭塞时间，患者无明显出血倾向，所有患者均无溶栓禁忌证。按照入院顺序将其分为对照组（留置针盲穿）20例，男11例，女9例;年龄（59.21±12.23）岁;内瘘血栓形成时间（6.0±2.4）h。研究组（超声引导下留置针置入）20例，男13例，女7例;年龄（59.36±12.34）岁;内瘘血栓形成时间（5.5±1.8）h。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。告知患者及家属溶栓风险及注意事项，签署内瘘溶栓知情同意书。
　　1.2 方法
　　 溶栓前患者平卧，充分暴露内瘘侧肢体。观察组：（1）采用西门子S3000 B超机，探头分辨率为6～18 MHz，BD型22G留置针，安必洁无菌耦合剂，透明敷贴。（2）本研究穿刺由相同两名N3护士进行操作，穿刺前用超声评估内瘘血管及血栓情况，探查需要穿刺的血管及穿刺点，标记穿刺点的位置。（3）用安尔碘消毒预穿刺部位，消毒面积大于10 cm×10 cm。（4）超声探头用无菌保护罩保护，在穿刺血管上涂抹无菌耦合剂，避开穿刺点。（5）护士于穿刺点紧邻探头边缘（平面内穿刺法），当看到屏幕上穿刺针进入目标区域后，停止进针，以常规的留置针手法送软管，直至全部送到位，抽出针芯，再次用超声确认软管位置[5]。用棉签擦净耦合剂，再次消毒穿刺局部，待干，用透明敷贴固定留置针。（6）将尿激酶20万或40万单位加0.9%氯化钠注射液40 ml以20 ml/h泵入，配以手法按摩，低分子肝素钙根据患者的干体重进行使用，根据内瘘溶栓情况适时终止[6-8]。（7）溶栓过程中密切观察患者的生命体征，穿刺点有无出血及肿胀，每30 min听诊动静脉内瘘1次，触摸有无震颤[9]。对照组采用肉眼评估，常规留置针盲穿法进行。
　　1.3 观察指标
　　 比较两组一次性穿刺成功率、穿刺平均时间、留置针并发症发生率、溶栓成功率。并发症包括渗血渗液、药物外渗、留置针堵塞等。内瘘溶栓成功标准：触摸有震颤，可闻及杂音，或超声监测有连续的血流通过，溶栓后至少能完成一次透析，血流量大于200 ml/min[10]。
　　1.4 统计学处理
　　 本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一次性穿刺成功率、穿刺平均时间比较
　　 研究组一次性穿刺成功率高于对照组，穿刺平均时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01），见表1。
　　2.2 两组留置针并发症发生率比较
　　 两组患者均穿刺成功，溶栓过程中，研究组并发症发生率为50.00%，低于对照组的15.00%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 两组溶栓成功率比较
　　 研究组内瘘溶栓成功率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　3 讨论
　　 内瘘失败的原因中，动静脉内瘘血栓形成是最主要的原因之一，其直接影响内瘘的使用寿命和透析患者的生存质量。有关文献报道，尿激酶在治疗动静脉内瘘血栓形成的成功率为30%～70%[11]。经皮球囊扩张术或开放性手术的取栓成功率高，但创伤较大、并发症较多，给患者带来了痛苦，增加了经济负担。
　　 动静脉内瘘血栓形成初期，大部分不能触及震颤，无血流，采用溶栓治疗是关键。常规的留置针盲穿进入内瘘血管以后因血栓形成，穿刺成功以后无回血、生理盐水推注回抽过程中因血栓形成有阻力不能判定留置针是否进入血管，一次性穿刺成功率低，所耗费的时间比较长，反复穿刺给患者带来巨大的痛苦。留置针反复穿刺容易刺破血管，溶栓过程中容易导致血肿的形成。相对传统盲穿而言，本研究采用超声引导下留置针置入，精准定位所需要的溶栓部位，穿刺前定位好穿刺部位、评估血管局部症状体征，穿刺后超声判定留置针在血管内，配合尿激酶溶栓、皮下注射低分子肝素钙、局部手法按摩的非手术法治疗。尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白系统，通过分解与凝血有关的纤维蛋白堆积物、降解前凝血因子Ⅴ和Ⅷ、纤维蛋白原及纤维蛋白凝块，催化裂解纤溶酶原形成纤溶酶达到治疗效果，但其药物半衰期短，在对抗陈旧性血栓效果欠理想;低分子肝素钙药物半衰期较长，在抗凝及溶栓中效果较好;尿激酶联合低分子肝素钙能显著增加溶栓效果[12]。血栓局部涂擦黏多糖乳膏后，血栓形成部位近心端扎止血带，双手放置在内瘘侧肢体下，拇指置于血栓形成部位，用拇指在血栓范围加压按摩，按压程度为患者能够承受中等程度疼痛为佳，按摩持续10～15 s/次，按摩顺序为血栓形成部位及血栓周围血管（如血栓发生在内瘘吻合口，则按摩范围为吻合口、吻合口附近动脉及静脉），1次按摩结束停止后则松止血带。同时听诊内瘘杂音及触摸震颤，按此操作重复数次，内瘘再次出现明显杂音及震颤，则停止[13]。溶栓过程注意观察留置针穿刺处有无肿胀、出血，密切观察患者生命体征的变化。 　　 总之，患者做好自我保护好动静脉内瘘是预防动静脉内瘘血栓形成的关键，护理人员做到有效的宣教，教会患者自我评估，做到早发现，早治疗，同时提高留置针的穿刺成功率，减少并发症的发生，提高动静脉内瘘血栓形成溶栓成功率，减輕患者的痛苦，保证透析治疗的有效和顺利进行，提高患者的生存质量和生存周期。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-05-29） （本文编辑：桑茹南）
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