内镜超声引导下细针吸取细胞学检查对1例原发性食管恶性黑色素瘤临床诊断价值探讨 ?

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　　 【摘要】 原发性食管恶性黑色素瘤（primary malignant melanoma of the esophagus，PMME）是非常罕见且具有高度侵袭性的恶性肿瘤，极易发生局部组织侵犯和早期血行转移，通常与其他食管恶性肿瘤鉴别困难，而内镜下活检取材表浅，无法得到准确的病理学诊断。针对这样鉴别困难的病例实施内镜超声引导下细针吸取细胞学检查（ endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration，EUS-FNA）可取得满意的病变组织用于病理学检查，对于疾病的准确诊断有较高的价值。该病例主要探讨通过EUS-FNA取得的组织行病理及免疫组织化学证实PMME的临床诊断价值，患者从而得到了及时、准确的治疗，改善了患者预后。EUS-FNA同时通过内镜超声检查技术（endoscopic ultrasonography，EUS）引导能避开血管，选择最佳的穿刺路径，具有微创、低并发症的特点，是安全、有效的方法。
　　 【关键词】 原发性食管恶性黑色素瘤 内镜超声引导下细针吸取细胞学检查 病理诊断
　　 [Abstract] Primary malignant melanoma of the esophagus （PMME） is a very rare and highly invasive malignant tumor. It is prone to locally invasive and early blood metastasis. It is difficult to distinguish the primary malignant melanoma of the esophagus and other malignant tumors of esophageal tumors. On such identification difficult cases， endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration （EUS-FNA） could get enough tumor tissues for pathology diagnosis. We used this case to discuss the clinical diagnostic value of PMME confirmed by histopathology and immunohistochemistry of tissues obtained by EUS-FNA， so the patient can receive timely and accurate treatment， obtain satisfactory treatment effect and improve the quality of life. EUS-FNA can also avoid blood vessels and select the best puncture path through endoscopic ultrasonography （EUS） guidance， which is a safe and effective method with features of minimally invasive and low complications.
　　 黑色素瘤是臨床上较为常见的恶性肿瘤之一，也是发病率增长最快的恶性肿瘤之一，胃肠道黑色素瘤最常见的发病部位是直肠肛管，而发生在食管的原发性恶性黑色素瘤（primary malignant melanoma of the esophagus，PMME）是非常罕见、高度侵袭性的恶性肿瘤，容易发生局部侵犯和早期血行转移，发病率占食管原发性恶性肿瘤的 0.1%～0.3%[1-2]，食管炎导致上皮基底层黑色素细胞增生是食管原发性恶性黑色素瘤发生的重要原因[3-6]。临床工作中内镜活检难以取得满意的病变组织进行早期确诊，而本病例主要探讨通过内镜超声引导下细针吸取细胞学检查（endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration，EUS-FNA）取得的组织行病理及免疫组织化学证实PMME的临床诊断价值。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 患者叶某某，女，64岁，2017年8月3日因“进行性吞咽困难伴消瘦3个月余”为主诉就诊笔者所在医院。既往史：10年前有急性胰腺炎病史，1年前因“双侧结节性腺瘤性甲状腺肿”行手术治疗，否认药物过敏史。入院后查体：全身浅表淋巴结未触及肿大，皮肤、甲床、脚底及口腔黏膜未见色素斑、色素瘤。外院胃镜示：食管中段占位性病变。外院病理：食管黏膜急慢性炎症。本院复查胃镜：食管距门齿26～30 cm左侧壁、后壁见宽基底、不规则隆起物，占管腔约1/2周径，表面粗糙不平，色泽青蓝或暗红色（图1）。本院深挖活检病理：食管黏膜急慢性炎症，伴溃疡形成，部分鳞状上皮轻度不典型增生，间质炎性纤维组织增生。全身骨显像：未见明显异常。全腹部CT平扫+增强：未见明显异常。胸部CT平扫+增强：食管中段管壁明显增厚，最厚约1.8 cm，增强扫描见明显强化，局部管腔狭窄，周围脂肪间隙模糊，与主动脉接触面约1/4周径，考虑食管癌可能（图2）。
　　1.2 主要设备
　　 采用日本Olmpus GF-UCT 240超声内镜、Olmpus GIF-HQ290 胃镜、Cook公司ECHO-HD-22-C穿刺针、10%中性甲醛溶液、液基细胞学细胞保存液、载玻片等。
　　1.3 方法
　　 （1）术前准备：患者检查前禁食12 h，术前10 min先予利多卡因胶浆行咽喉部局部麻醉。（2）麻醉：首先开放静脉通路，持续吸氧，连接心电监护监测生命体征;缓慢静注丙泊酚注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051842，20 ml：200 mg）首剂量1～3 mg/kg进行麻醉诱导，0.01～0.02 ml/（min·kg）维持麻醉状态。（3）超声内镜检查：病变处食管壁超声五层结构显示不清，见一低回声肿块，边界清楚，内部回声不均匀，管壁厚约1.8 cm，病变内未见丰富血流信号，病灶与主动脉之间关系密切，纵隔内未发现异常肿大淋巴结。内镜超声引导下避开血管，选择最佳穿刺路径行EUS-FNA（图3）共1次，在10 ml负压下穿刺针在病灶内呈扇形反复提插10～15次以获得满意的组织。（4）标本处理：将内镜下获得的组织条标本置于甲醛固定液，常规石蜡包埋，切片，HE染色及免疫组化并进行组织学评价，此外还可将抽吸出的组织液进行液基细胞学检查以及标本涂片检查。（5）术后治疗：术后使用胃镜进镜观察病灶穿刺点处有无活动性出血，一般术后禁食水2 h后可进流食并逐渐过渡至正常饮食，禁止剧烈运动，监测生命征，有无呕血、胸痛等不适。（6）并发症：患者术后24 h内无消化道出血、穿孔等并发症出现。
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