妊娠期肝内胆汁淤积症140例研究分析

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　　 【摘要】 目的：通過对140例妊娠期胆汁淤积症（intrahepatic cholestasis pregnancy，ICP）患者的病例进行分析，旨在了解ICP孕妇的现状。方法：选取2018年1月-2019年6月在安徽省妇幼保健院住院分娩的140例ICP患者作为观察组（TBA>10 μmol/L），根据血清总胆汁酸（total bile acid，TBA）水平分为轻度组（>10μmol/L且≤40 μmol/L）和重度组（>40 μmol/L），另随机选取同期正常分娩的孕妇140例作为对照组（TBA≤10 μmol/L），分析各组肝功能水平和围产儿不良结局情况。结果：观察组丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、甘胆酸（CG）水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;重度组ALT、AST、CG水平均高于轻度组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组早产、羊水污染发生率均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组胎儿窘迫、胎儿窒息、胎儿生长发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）;重度组早产、羊水污染发生率均高于轻度组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组胎儿窘迫、胎儿窒息、胎儿生长发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：随着TBA水平的增高，ICP患者的肝功能和部分不良围产儿结局均呈增加趋势，积极地进行降酸保肝治疗能在一定程度上能减少母婴并发症的发生。
　　 【关键词】 妊娠期胆汁淤积症 总胆汁酸 围产儿结局
　　[Abstract] Objective： To analyze the status of pregnant intrahepatic cholestasis pregnancy （ICP） women by analyzing the cases of 140 patients with ICP. Method： From January 2018 to June 2019， 140 patients with ICP who were hospitalized in Anhui Maternal and Child Health Hospital were selected as observation group （TBA>10 μmol/L）. According to the level of serum total bile acid （TBA）， the patients were divided into the mild group （>10 μmol/L and ≤40 μmol/L） and the severe group （>40 μmol/L）. And 140 pregnant women with normal delivery at the same time were randomly selected as the control group （TBA≤10μmol/L）， and the liver function level and perinatal adverse outcomes of each group were analyzed. Result： The levels of alanine aminotransferase （ALT）， aspartate aminotransferase （AST） and glycocholic acid （CG） in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of ALT， AST， CG in the severe group were higher than those in the mild group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of premature and sheep water pollution in the observation group were higher than those of the control group （P<0.05）， there were no significant differences in the incidence of fetal distress， fetal asphyxia and fetal growth （P>0.05）. The incidence of premature and sheep water pollution in the severe group were higher than those of the mild group （P<0.05）， there were no significant differences in the incidence of fetal distress， fetal asphyxia and fetal growth （P>0.05）. Conclusion： With the increase of TBA level， the liver function of ICP patients and some of the poor perinatal outcomes are increasing. Active acid-reducing liver can reduce the incidence of maternal-infant complications to a certain extent. 　　 妊娠期胆汁淤积症（ICP）是一种妊娠期特有的疾病，多发生于妊娠中、晚期。临床表现一般先出现瘙痒，1～2周后出现黄疸，或仅有瘙痒症状。可有食欲减退、恶心等消化道症状，伴或不伴有肝功能的异常。产后1～2周内症状迅速改善，具有复发及遗传倾向。母体预后尚可，可增加胎膜早破，产后出血的发生概率。主要危及胎儿，可造成早产、羊水污染、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、胎儿生长受限、死胎等[1]。ICP与不良围产儿结局的风险增加有关，通常熊去氧胆酸可作为一线药物进行治疗[2]。目前血清总胆汁酸（TBA）水平升高是诊断ICP最敏感的指标[3]。
　　 ICP的发病机制尚不明确，可能与遗传、环境、激素水平等有关，妊娠合并子痫、合并高血压、合并糖尿病、双胎或多胎妊娠等均会增加ICP的不良妊娠结局。本研究选取单纯性胆汁淤积症患者140例为研究对象进行回顾性分析，记录ICP患者肝功能变化和其围产儿结局，旨在探讨单纯性ICP对围产儿结局的影响，以评估笔者所在医院ICP的现状，具体如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 本研究选取2018年1月-2019年6月在安徽省妇幼保健院常规产检并住院分娩的ICP患者140例作为观察组（TBA>10 μmol/L）。纳入标准参考2015版ICP诊疗指南：（1）出现无法解释的皮肤瘙痒;（2）空腹血清TBA>10 μmol/L，其中胆汁酸水平>40 μmol/L定为重度胆汁淤积症;（3）胆汁酸水平正常，出现无法解释的肝功能异常;（4）皮肤瘙痒、肝功能异常在产后迅速改善[4]。皮肤瘙痒和肝功能异常需要排除一切其他原因。根据TBA水平分为轻度组轻度组（>10μmol/L且≤40 μmol/L） 107例和重度组（>40 μmol/L）33例，觀察组平均年龄（29.1±3.8）岁，初产妇95例，经产妇45例。另随机选取同期正常分娩的孕妇140例作为对照组。观察组及对照组排除标准：（1）双胎或多胎妊娠;（2）妊娠合并糖尿病;（3）妊娠合并高血压、妊娠合并子痫;（4）妊娠合并严重肝肾功能不全;（5）妊娠合并其他严重疾病。对照组平均年龄（30.6±4.3）岁，初产妇97例，经产妇43例。以上所有孕妇均为单胎妊娠，两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
　　1.2 方法
　　 所有孕妇入院后常规抽取空腹静脉血3 ml，离心取血清在全自动生化分析仪AU5800上进行检测，其中丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）采用速率法，血清总胆汁酸（TBA）采用酶循环法。血清甘胆酸（CG）采用化学发光法在MAGLUMI2000上进行检测。
　　 记录指标：（1）观察组与对照组的ALT、AST、TBA、CG水平;（2）对两组孕妇进行病历随访，记录妊娠结局，包括分娩孕周、分娩方式、羊水污染、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、胎儿生长受限、早产。
　　1.3 统计学处理
　　 通过SPSS 18.0对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 观察组与对照组肝功能指标的比较
　　 观察组ALT、AST、CG水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 轻度组与重度组肝功能指标比较
　　 重度组ALT、AST、CG水平均高于轻度组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 观察组与对照组妊娠结局的比较
　　 观察组早产、羊水污染发生率均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组胎儿窘迫、胎儿窒息、胎儿生长受限发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
　　2.4 重度组与轻度组妊娠结局比较
　　 重度组早产、羊水污染发生率均高于轻度组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组胎儿窘迫、胎儿窒息、胎儿生长受限发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。
　　3 讨论
　　 ICP是妊娠期特有的疾病，近年来已普遍受到重视。目前ICP导致不良妊娠结局的原因主要是高水平的胆汁酸和胆红素对胎儿的影响和血管及血管调节因素的影响[5]。有试验证明胆汁酸的细胞毒作用不仅能消耗氧自由基使宫内缺氧，还可以引起肝细胞的凋亡和坏死，细胞内溢出转氨酶使血清ALT、AST表达升高[6]，淤积的TBA、ALT、AST可通过细胞毒性作用对胎儿产生不良影响。TBA可促进胎儿肠蠕动，进而引起羊水污染[7]。上述病理过程出现越早，胆汁淤积程度越严重，胎儿在长时间细胞毒作用下引发不良围产儿结局的风险越高。由此可以推断胆汁酸水平的升高常伴有肝功能的损害，且胆汁酸浓度与肝功能的损害程度呈正比，ICP发病越早，胆汁酸浓度越高，发生不良围产儿结局的风险就越高，本研究结果也证实了这一点。另外，内皮素与ICP患者并发早产，宫内窘迫，胎儿生长受限也有一定的关系，由于胆汁酸的作用，导致内皮素增加，促进了引起子宫平滑肌及血管收缩的物质合成释放增加，进而引发分娩。当胎盘循环中的内皮素浓度增加时，可导致胎盘血管持续收缩，引起胎儿缺血缺氧、宫内窘迫[8]。本研究中选取了早产、羊水污染、胎儿窘迫、胎儿窒息及胎儿生长受限作为不良围产儿结局进行统计分析，发现只有早产和羊水污染发生率比较差异有统计学意义（P<0.05），而其他结局与ICP无明显相关，且无1例死亡。早产的增加除ICP本身引起的自发性早产有关，还可能与及时终止妊娠有关。羊水污染一般都伴有肝功能的异常，因此，积极进行降胆酸保肝是减低污染率的有效途径。ICP不良结局的减少可能与近两年有效的早期治疗有关。 　　 大部分常规产检的孕妇在妊娠中晚期均能发现TBA的异常，住院患者通常通过口服熊去氧甘胆酸片及静脉注射丁二磺酸腺苷蛋氨酸针进行降胆酸保肝治疗[9-10]。熊去氧胆酸（UDCA）是近几年来研究最多且证明有一定疗效的药物，它可以降低细胞毒性，促进胆汁酸从胎盘向母体转运，降低血清中孕激素硫化代谢物，恢复肝胆管的转运功能，并具有免疫调节作用。由于UDCA不能减低胎粪中胆酸的含量，一旦母源性胆酸在胎儿体内蓄积，便不能排出体外，因此，只要确诊为ICP，应尽早使用UDCA，避免母源性胆酸在胎儿体内的蓄积，减少对胎儿的伤害。腺苷蛋氨酸是存在于人体所有组织和体液中的一种生物活性分子。在肝内通过使质膜磷脂甲基化而调节肝脏细胞膜的流动性，而且通过转硫基反应可以促进解毒进程中硫化产物的合成，这些反应有助于防止肝内胆汁淤积。有效的降酸保肝能减少ICP不良围产儿结局的发生[11]。
　　 目前，妊娠肝内胆汁淤积症的治疗除了降酸保肝外主要是对症改善胎儿宫内生存状态，加强监护，适时终止妊娠。保守治疗同时，应严密监测孕妇、胎儿情况，包括胎儿的超声和脐动脉血流多普勒检查等，定期监测肝功能及血小板等各项指标，积极治疗妊娠期高血压疾病。保守治疗期间病情不能迅速稳定时，则有必要终止妊娠。ICP有一定的复发性，因此定期复查适时终止妊娠非常关键，症状好转，生化指标下降，一周或半月，一个月复查一次。孕妇出现黄疸症状，胎龄已达35周，羊水量逐渐减少，无黄疸妊娠已足月或胎肺已成熟等应适时终止妊娠，方式以剖宫产结束分娩为宜[12]。
　　 综上所述，随着TBA水平的增高，ICP患者的肝功能和部分不良围产儿结局均呈增加趋势，经上述积极的治疗能在一定程度上减少母婴并发症的发生，这就要求各妇幼机构将TBA检测纳入到常规产检项目中，做到早发现、早治疗。
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　　（收稿日期：2019-10-15） （本文编辑：马竹君）
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