妇科肿瘤术后肺动脉栓塞的危险因素分析
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【摘要】 目的：探讨妇科肿瘤术后发生急性肺动脉栓塞的危险因素。方法：回顾性分析福建省肿瘤医院2014年8月-2019年8月共97例妇科肿瘤术后行肺动脉CTA检查患者的临床资料，对比肺栓塞组及未栓塞组各项指标的差别，并将有差异性的指标进行二元Logistic回归分析，从而判断妇科肿瘤术后肺动脉栓塞的危险因素。结果：本组资料显示97例妇科肿瘤并行手术治疗的患者中，发生肺栓塞共43例。经单因素分析显示，年龄增大、BMI升高、术前总胆固醇及低密度脂蛋白值升高、术后当天补液量少、术后补充晶体液量少、术后D-二聚体值升高10倍以上、术后肺部感染与妇科肿瘤术后发生肺动脉栓塞存在相关性，差异均有统计学意义（P<0.05）。二元Logistic回归分析显示，BMI升高、术后肺部感染是妇科肿瘤术后发生急性肺动脉栓塞的独立危险因素，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：妇科肿瘤并行手术治疗的患者，合并BMI升高、术后肺部感染者发生肺栓塞的危险性更高。
【关键词】 妇科肿瘤 肺栓塞 危险因素
[Abstract] Objective： To explore the risk factors of acute pulmonary embolism in postoperative patients with gynecologic tumors surgery. Method： The clinical data of 97 patients who underwent pulmonary artery CTA examination after gynecologic tumors surgery from August 2014 to August 2019 in our hospital were retrospectively analyzed. The difference of each index between the pulmonary embolism group and the non-embolism group was compared， and the binary Logistic regression analysis was carried out to judge the risk factors of pulmonary embolism after gynecological tumor operation. Result： The data showed that there were 43 cases of pulmonary embolism in 97 patients with gynecological tumor. The univariate analysis showed that age increase， BMI elevation， Pre-operative total cholesterol and low density lipoprotein values increased， the decrease of the amount of fluid replacement on the day after operation， the decrease of the volume of the supplementary crystals after operation， up to 10-fold increase in post-op D-dimer value， postoperative pulmonary infection were related to the occurrence of pulmonary embolism after the operation of gynecological tumors， the differences were statistically significant （P<0.05）. Binary Logistic regression analysis showed that the increase of BMI and postoperative pulmonary infection were independent risk factors for acute pulmonary embolism after gynecological tumor operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： With the complications of higher BMI and postoperative pulmonary infection， postoperative patients with gynecologic tumors can suffer higher risk of pulmonary embolism.
[Key words] Gynecologic tumors Pulmonary embolism Risk factors
First-author’s address： Fujian Tumors Hospital， Fuzhou 350000， China
靜脉血栓（venous thromboembolism，VTE）是妇科盆腔肿瘤手术较为常见的并发症，而肺动脉栓塞（pulmonary thromboembolism，PE）是VTE中最主要、最常见的并发症[1]。近年来研究发现，肺栓塞已成为继肿瘤和心血管疾病之后第三位威胁人类生命的致死性疾病。尽管目前已经发现很多肺栓塞的危险因素，并在一定人群中采取了有效预防措施，但肺栓塞的发病率并未明显降低，而是逐年增高。因其病变受累的肺段不同，可无任何临床表现，因此许多无症状的肺动脉栓塞未能引起患者及医生重视，导致严重后果甚至死亡。术后肺动脉栓塞的发生提高了妇科恶性肿瘤患者术后并发症的发生率和死亡率，给患者生命健康带来严重的影响。因此，积极预防、早期诊治对防止妇科肿瘤术后发生急性肺动脉栓塞具有关键性意义。妇科肿瘤术后急性肺动脉栓塞的发生率近年来逐渐升高，可能与对血栓性疾病的认识及重视密切相关。回顾性分析福建省肿瘤医院2014年8月-2019年8月共97例妇科肿瘤术后行肺动脉CTA检查的患者的临床资料，探讨妇科肿瘤术后发生急性肺动脉栓塞的危险因素，具体如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象为2014年8月-2019年8月笔者所在医院妇科肿瘤术后行肺动脉CTA检查的患者。根据中华医学会心血管病学分会肺血管病学组《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015）》诊断标准[2]，其中43例诊断为肺栓塞。
1.2 方法
回顾性分析43例妇科肿瘤术后确诊急性肺栓塞患者的完整病例资料，主要包括患者一般资料，术前相关治疗及检查，肿瘤及手术治疗情况（肿瘤类型、手术方式、手术时间、术中出血量、术中术后输血情况）、术后治疗及相关检查情况。并与同期54例妇科肿瘤术后肺动脉CTA明确排除肺动脉栓塞的患者资料进行对比，探讨妇科肿瘤术后发生急性肺动脉栓塞的危险因素。
1.3 统计学处理
使用SPSS 22.0统计软件进行数据整理与分析。对连续变量危险因素，计量资料用（x±s）表示，并采用独立样本t检验进行组间比较;对非连续变量危险因素的暴露等级分为两级（即有、无某因素），并采用字2检验进行组间比较，对可能有意义的因素行Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 肺栓塞组与未栓塞组临床资料比较
年龄增大、BMI升高、术前总胆固醇及低密度脂蛋白值升高、术后当天补液量少、术后补充晶体液量少、术后D-二聚体值升高10倍以上、术后肺部感染与妇科肿瘤术后发生肺动脉栓塞存在相关性，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。其他相关因素包括是否合并糖尿病、高血压，是否术前行放化疗，肿瘤类型、部位，手术方式，术后抗凝及止血药物的应用比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 肺栓塞与相关因素的二元Logistic回归分析
将上述可能的危险因素进行二元Logistic回归分析，可见BMI升高、术后肺部发生感染是妇科肿瘤术后肺栓塞的独立危险因素，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
急性肺动脉栓塞是妇科肿瘤术后严重并发症，随着对其认识不断加深，临床病例报道也越来越多。引起肺栓塞的栓子70%～90%来源于下肢深静脉、盆腔及腹腔，但也有部分肺栓塞与深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成无因果关系，据报道40%～54%肺栓塞与DVT形成无关[3-4]。妇科患者血液高凝状态、静脉血流缓慢及静脉壁损伤是导致深静脉血栓的三大因素。本研究发现高龄、术前总胆固醇及低密度脂蛋白值升高、术后当天的补液量少尤其是补充晶体液少、术后D-二聚体显著升高是妇科肿瘤术后发生肺动脉栓塞的可能危险因素，而BMI升高、术后肺部感染是术后肺栓塞的独立危险因素。
BMI≥28 kg/m2便达到肥胖的诊断标准，BMI升高患者较易发生术后肺动脉栓塞究其原因可能因其多伴高脂血症，较高的血脂水平可导致血管内皮细胞损害、血小板激活、凝血-纤溶系统失衡，从而使机体处于高凝状态，诱发DVT[5]。
术后肺部感染导致肺栓塞可能的途径是通过炎症反应，引起内皮细胞损伤，并释放出各类细胞因子促进内膜细胞损伤。紧接着胆固醇氧化并侵入，和血管壁的蛋白多糖结合产生不溶性沉淀，刺激纤维组织增生，单核细胞聚集，平滑肌细胞增生和迁移，成纤维细胞增生，血管壁损伤。此外缺氧导致肺部血管收缩，血流速度变缓。静脉壁损伤及血流速度变缓是导致血栓的重要因素[6]。
年龄作为术后肺栓塞的可能危险因素，其机制可能是伴随年龄的增长，血管壁逐渐老化和血管内膜受损增多，导致血栓性疾病的发生率也明显增高。血栓性疾病在高龄老年人群中发病率增加除与年龄有关外，还和高龄老年患者其他伴发疾病增多密切相关，如恶性肿瘤、高血压病、高脂血症、糖尿病、心脑血管病等都与血栓性疾病形成有密切联系。这些伴发疾病可激活凝血因子，损伤血管内皮，改变血液流变学及提高血小板反应性，使其聚集功能增强等，加之高龄老年血浆纤维蛋白增加，日常活动减少，使得高龄老年成为血栓栓塞性疾病的高风险人群[8-9]。
研究发现的另一个可能导致术后肺栓塞的危险因素是术前总胆固醇的升高及低密度脂蛋白下降。低密度脂蛋白（LDL）的主要功能是将胆固醇转运到肝外组织细胞，满足它们对胆固醇的需要。同时也是所有血浆脂蛋白中首要的致动脉粥样硬化性脂蛋白。低密度脂蛋白颗粒大小不一，颗粒大含脂多者大而轻飘，血流的阻力就增大，与血小板碰撞机会增多。随着颗粒的增大，表面电荷增多。低密度脂蛋白带阳电荷，而血小板表面带阴电荷，因而对血小板的引力也增大，容易形成血小板的聚集，从而导致血小板功能亢进，最终导致血栓的形成[8]。
术后当天补液量对肺栓塞形成的影响可能是因妇科肿瘤病人需经历围手术期禁食及液体丢失，如术中、术后补液量不足，尤其是晶体量的不足，将直接导致血液浓缩，处于高凝状态，导致静脉血流缓慢，较易形成血栓。
术后D-二聚体的显著升高也是推测术后肺栓塞的可靠手段，血浆D-二聚体诊断血栓性疾病具有重要价值，其是反应机体内血液高凝及纤溶亢进的指标。D-二聚体是交联蛋白在纤维蛋白酶溶解活动后的分解产物，是一项检测止血活性和纤溶的指标，可进行疑似急性血栓形成的早期評估[7]，是筛查DVT的有效手段，若临床怀疑患者深静脉血栓形成，但检测血浆D-二聚体正常则可完全排除新鲜血栓形成。因此，动态监测血浆D-二聚体对DVT包括PE的诊断及判断患者预后具有临床应用价值。
本研究还分析多种因素包括是否合并糖尿病、高血压，是否术前行放化疗，肿瘤类型、部位，术前其他的血、生化指标，手术方式，术后用药情况等，尚未发现显著性差异。如术前化疗及术后止血及抗凝药物的使用，在其他相关研究中发现均为导致VTE的重要危险因素[10-11]，关于化疗相关的Khorana风险预测模型已建立，化疗大于2次者明显比化疗小于等于2次者的VTE发生率更高，即化疗次数增加，VTE发生风险也随之增加。化疗药物增加的VTE风险包括血管壁急性损伤、内皮非急性损伤、自然凝血抑制物的减少（如蛋白S、蛋白C和抗凝血酶Ⅲ）和血小板活化四种机制。但本例研究中，因术前化疗次数没有超过2次的患者，故术前化疗的患者差异没有统计学意义。而且对术后肺栓塞的重视提高，术后止血药物的使用只在有活动性出血时使用，且使用时间不超过2 d。且术后第1天开始常规使用抗凝药物及物理治疗预防血栓，仅在有出血倾向时停用抗凝药物，故术后止血及抗凝药物的使用也无法发现统计学差异。
综上所述，BMI升高及术后肺部感染是妇科肿瘤术后肺栓塞的独立危险因素。
参考文献
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（收稿日期：2019-09-20） （本文编辑：马竹君）
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