肛周脓肿的治疗进展

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　　【摘要】 肛周脓肿又称直肠肛管周围脓肿，是直肠肛管组织内或其周围间隙内的感染并形成脓肿，脓肿破溃或切开引流后形成肛瘘。肛周脓肿最多见的部位是肛门周围，位于直肠深处的脓肿相对较为少见，治疗难度也较大。诊断明确后治疗方法较多，外科手术干预仍起主导作用，同时其他非手术治疗方法也发挥了不可替代的作用，治疗的关键在于对感染源的处理，注意肛门括约肌功能的保护，以及减少并发症，本文就肛周脓肿的治疗方法进行综述。
　　【关键词】 肛周脓肿 手术治疗 中药熏洗
　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.08.074  文献标识码 A  文章编号 1674-6805（2020）08-0-03
　　Progress in Treatment of Perianal Abscess/ZHOU Hongpeng， WU Xiangbai. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（8）： -180
　　[Abstract] Perianal abscess is also known as perianorectal abscess， is the infection in the rectal anal canal tissue or its surrounding space and the formation of abscess. The abscess breaks or forms anal fistula after incision and drainage. Perianal abscess is the most common place around the anus， located in the rectum of the abscess is relatively rare， difficult to treat. After definite diagnosis， there are many treatment methods， surgical intervention still plays a leading role， and other non-surgical treatment methods also play an irreplaceable role. The key to treatment lies in the treatment of the source of infection， the protection of anal sphincter function， and the reduction of complications. This article reviews the treatment methods of perianal abscess.
　　[Key words] Perianal abscess Surgical treatment Traditional Chinese medicine fumigation
　　First-author’s address： The Second People’s Hospital of Three Gorges University， Yichang 443000， China
　　肛周脓肿是多发性肛周疾病，据报道，该病约占肛肠疾病的30%，常规药物很难达到治愈效果，手术是目前治疗肛周脓肿的有效办法之一[1]。但是手术治疗后创面较大，创口深，加之病位的特殊性，创面易受到污染，常常会延迟术后创面愈合[2]。本病是临床常见疾病，可发生于任何年龄，如治疗不及时，易导致致死率极高的坏死性筋膜炎[3]。近来研究表明，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌为其主要致病菌[4]。本文就肛周脓肿的治疗方法进行综述，现报道如下。
　　1 手术治疗
　　1.1 姑息性手术
　　脓肿成熟以后必须切开引流[5]，肛周脓肿也不例外。传统的治疗方法是先行单纯脓肿切开引流术，形成肛瘘后再二期行肛瘘手术，肛瘘形成后2、3个月再做肛瘘切除或挂线治疗。当脓肿情况不明或合并有全身性疾病时，先切开引流脓肿，控制感染，再行根治性手术，有利于增加手术成功率和保护肛门括约肌功能。单纯切开引流术作为传统术式，虽然术式相对简单，也利于清除脓液，缓解患者不适症状，但缺点是易导致术后较高的肛瘘形成率及疾病复发率，不仅增添患者身心伤痛，还增加经济负担，临床应用局限性较大[6]。肛周脓肿是否采取姑息性手术应该在术中决定，发现明确的内口、管壁或导管应及时正确处理[7]。
　　1.2 根治手術
　　为防止感染加重形成多发脓肿和复杂性肛瘘，一旦脓液形成应尽早手术。一次性肛周脓肿根治术治疗肛周脓肿的效果确切，可减轻患者疼痛，降低术后复发率，对患者肛门功能的恢复也较为理想[8]。虽然肛周脓肿单纯切开引流术除手术时间少于一次性切开根治外，但是住院时间及康复时间均长于切开根治术[9]，因为根治性手术一方面能切开排脓，另一方面又将原发内口及感染的肛腺得到正确处理，这样内口、脓腔均敞开，从而达到充分引流的目的。临床上一次性根治术在许多患者身上得到了应用，即低位肛周脓肿一次切开、高位脓肿切开挂线，以及在此基础上的一些改良术式[10]。根治性手术处理一些高位、复杂的脓肿难免会对肛周肌肉造成损伤，容易发生肛门失禁、变形等;另外在脓肿急性炎症期处理可疑瘘管，使得术后发生肛门失禁的风险大大增加，因此保留括约肌术式变得尤为关键。
　　1.3 保留括约肌术式
　　肛周脓肿的治疗成功应该全面考虑括约肌切断程度、功能损伤程度和治愈率等因素。特别对于老人、妇女更应该强调微创，否则小的损伤就可能导致严重的肛门功能障碍。肛门内括约肌（IAS）主要维持肛门静息压[11]，在肛门自控中起着重要作用，内括约肌损伤可致应激性排便失禁，损伤外括约肌则可影响肛门自主控便功能[12]，从而引发不同程度的肛门失禁。保留括约肌术式其中保存括约肌挂线不仅将原发病灶清除，减少了肛瘘及复发，使内口下移，明显降低了内口处的压力，减少了因高压进入瘘管的感染物质从而降低感染风险，使肛门自控肌层得到较完整地保留，最大限度地保护了肛门功能，使患者的生活质量显著提高。朱建福[13]的研究中采用肛周脓肿的保留括约肌挂线术，减轻了术后疼痛，缩短了康复周期，有效保护患者的肛门功能。保留括约肌术式操作相对简单，在术后愈合过程中创面疼痛、切口愈合时间和术后肛门功能方面均优于传统手术。所以越来越引起关注。 　　1.4 挂线治疗
　　切开挂线术治疗肛周脓肿是利用挂线的慢性“切开”和牢固而持久的对口引流作用，不怕感染及炎症扩散。在挂线紧缩的刺激下肛门括约肌与周围组织发生粘连，边勒开边修复，不会急剧离断括约肌，最后内口松开而脱线不容易导致假性愈合，将原发感染内口消除从而失去了形成肛瘘的基础。挂线起到了异物刺激、标记、切割、引流的作用。挂线治疗不仅能缩短创面愈合时间，还可降低术后并发症率和复发率[14]。挂线时要注意松紧度，根据脓肿距肛门的距离决定，距肛门较远挂线宜紧，较近时宜松，太紧或太松都不能达到良好的效果。
　　一般情况下挂线不会造成肛管直肠环的离断损伤，因此不会导致肛门失禁，但临床上，仍有一些挂线患者发生肛门失禁，甚至可致完全性肛门失禁，给患者的生活质量带来了严重影响。肛肠手术应该避免发生完全性的肛门失禁，所以应尽量减少损伤肛管直肠环的因素，如挂线过早切割、过早紧线、挂线过高、损伤过多肛门组织等。将低位脓肿切开、高位用橡皮筋虚挂线，不必紧线，肛管直肠环不用被勒断，通过引流的方式将脓液排除，从而达到治愈高位肛周脓肿的效果[15]。实挂线法即切割挂线法，利用橡皮筋的慢性切割作用，优点是避免了括约肌的完全离断和肛门失禁，但是术后挂线处于高度紧张状态，剧烈刺激肛周，后期紧线增加了患者的痛苦，导致愈合时间延长及术后明显的瘢痕，在一定程度上影响了患者的肛门功能，甚至出现一些后遗症，如肛门湿润、稀便不能控制等。实挂法较适合低位脓肿及脓腔壁较厚、内口位置较低的脓肿。虚挂线法又称为引流挂线法、浮挂法，主要用于引流和标记，能减轻患者紧线的痛苦，充分保护患者的肛门功能，避免传统挂线法的并发症肛门漏气、漏液[16]，但术后恢复时间长，容易形成无效腔和导致复发。虚挂法较适合脓液较多、脓肿范围较大的高位肛周脓肿[17]。虽然挂线疗法临床上被广泛应用，但应根据患者的情况术中决定是否挂线，虚挂或者实挂。
　　1.5 脓肿引流
　　引流技术作为外科的最基本方法之一，能够很好地辅助手术，使之更趋完美。随着负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）等负压引流装置的出现，将引流的概念从被动引流转变为主动引流，使得引流技术更趋成熟。VSD自20世纪90年代从德国引进，具有操作简单、无不良反应的优点，逐渐被大量患者接受，术后不需每日换药，体位也没有限制可适度自由活动[18]。齐焕青[19]在对180例高位多间隙肛周脓肿的病例对照研究中，对照组患者施予传统的肛周脓肿切开引流术，试验组患者进行腔内置管负压引流术，结果试验组患者的脓肿复发率、肛瘘发生率显著低于对照组，一次治愈率高于对照组，患者的创面愈合时长、住院时长和视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分等指标试验组均优于对照组，说明腔内置管负压引流术适用于高位多间隙肛周脓肿的治疗，有效性及安全性较高，能缩短住院时长，缓解患者疼痛，有益于改善术后康复效果，减轻患者的经济负担，值得在临床上推广使用。
　　2 非手术治疗
　　非手术治疗包括抗生素治疗、温水坐浴及局部理疗等方法，以抗生素治疗最常见。临床常见的抗菌药物中，第三代头孢、哌拉西林、他唑巴坦和阿米卡星均可作为肛周脓肿治疗的一线药物，临床应用时应根据细菌培养药敏结果选择针对性抗菌药物治疗，从而改善预后、提高疗效[20-21]。凡春红等[22]研究200例肛周脓肿患者的药敏结果，观察到不同的抗菌药物，如头孢唑肟钠、拉氧头孢、头孢西丁、头孢他啶、氨曲南在经验性给藥中总有效率分别为68.00%、64.00%、62.00%、48.00%和40.00%，在根据药敏结果给药中总有效率分别为94.00%、96.00%、98.00%、96.00%和92.00%，说明根据细菌培养药敏结果给药疗效明显优于经验性给药。因此，肛周脓肿患者不能盲目使用抗生素，更加不能代替引流术。用日舒安、黄藤洗液等中成药排便后或换药前温水坐浴，能够减轻疼痛并防止感染[23]。术后对肛周脓肿患者行高频热疗及相应的护理，有助于改善患者的疼痛，有效抑制细菌繁殖，加快局部组织的新陈代谢，使患者得到更好的愈合效果[24]。
　　3 中药熏洗
　　中药熏洗属于中医治疗肛周脓肿的外治法，熏洗时先将中药水煎为汤剂，然后借助蒸腾的药气对患处进行熏灼并趁热淋洗，通过药物本身的功效和药浴的温热作用达到治疗效果。熏洗时药液雾化为负离子蒸汽作用于患处，利于皮肤黏膜吸收充分发挥中药作用，能极大地降低痛觉神经的兴奋性[25]，通过温热刺激，能改善局部组织的充血和水肿，对病灶的细菌起到较强的抑制和消炎作用。沈福兴等[26]观察研究221例肛周脓肿一期根治术后患者，治疗组给予自制中药洗剂熏洗坐浴治疗，对照组予以常规的1∶5 000高锰酸钾稀释液熏洗坐浴治疗，治疗组术后在肛门坠胀、疼痛、水肿、渗液、排尿不畅的消失时间及创口平均愈合时间明显优于对照组。陆继梅[27]用自拟脓肿熏洗方（药物组成：黄连、黄柏、黄芩、黄芪、大黄、苦参、当归、连翘、地榆、冰片、金银花、甘草）治疗高位肛周脓肿，结果观察组创面愈合时间为（13.8±2.3）d，明显短于对照组的（16.5±3.0）d，随访期内观察组出现肛门功能障碍及复发的比例均低于对照组。毛龙飞等[28]选取行肛周脓肿切开引流术的60例患者，随机分为对照组和观察组各30例，使用消肿止痛方坐浴治疗的观察组总有效率为93.3%，显著高于对照组的80.0%，术后肛周水肿、疼痛、排尿困难等恢复情况观察组占明显优势。另外，术后适宜的熏洗坐浴时间（10～15 min）可减轻患者创面的疼痛及创面水肿，促进肉芽生长，过长的坐浴时间（20 min）反而效果不佳[29]。
　　4 婴幼儿肛周脓肿的治疗
　　婴幼儿肛周脓肿多在生后2岁内发病，其中6个月左右最常见，发病率男性明显高于女性。有研究表明，男性对大多数感染性疾病较女性易感，因为雌激素能增强免疫功能，而睾酮则降低免疫功能[30]。与成人有很大的区别，在于婴幼儿肛周脓肿（肛瘘）有自然愈合的倾向，婴幼儿肛周感染的重要原因是婴幼儿肛周皮肤和直肠黏膜局部防御能力薄弱，同时雄激素水平增高在发病过程中也起到重要作用，雄激素增高促使婴幼儿肛腺增生、分泌旺盛，导致黏液难以排出容易堵塞腺导管[31]。目前婴幼儿肛周脓肿的最佳治疗方法尚未形成共识，选择哪一种治疗方法来处理婴幼儿肛周脓肿，通常取决于医生的个人习惯，临床上的治疗方法包括保守治疗、手术治疗、中药坐浴、激光治疗等。 　　通常肛周脓肿容易进展为肛瘘，但婴幼儿肛瘘具有自限性，经过保守治疗后部分能够自愈，所以应避免早期手术直接干预。对于婴幼儿肛周脓肿和肛瘘疾病的早期，最适合非手术治疗，而静脉应用抗生素最为常见但不是必需的。Chang等[32]研究发现，抗生素的使用会导致部分患儿腹泻，使损伤加剧或恶化。所以不推荐常规使用抗生素，只有出现发热、全身感染等情况时，才使用抗生素。另外，还可以局部用药、抽吸排脓、电磁波照射病灶等。虽然保守治疗能避免手术给患儿带来的痛苦，但不能完全控制病情的发展和复发，如果患儿出现剧烈疼痛、发热、哭闹不止等症状，就应及时外科干预。
　　新生儿原发性急性肛腺肌间瘘管性肛周脓肿，瘘管位于肛门外括约肌以下者，宜选择肛周脓肿切开引流加瘘管切开术;急性非肛腺性非瘘管性新生儿肛周脓肿，不易复发及形成肛瘘，宜选择脓肿切开引流术相对简单安全、痛苦小且愈合时间短。对于高位脓肿，临床医生大多选择一次性切开挂线术，但是要注意正确寻找内口、保护肛门功能、术后及时正确换药。与单纯切开引流术比较，术中找到瘘管并切开的患儿复发率更低[33]。此外，体质虚弱或不愿住院治疗的深部脓肿或内口不明的患儿可以选择分期切开挂线术，先处理脓肿进行引流，待肛瘘形成后再彻底手术，但是疗程长，增加了患儿的痛苦和家庭经济负担。针对婴幼儿肛周脓肿的治疗还有激光治疗、电灼去顶术、视频辅助肛瘘治疗等方法。婴幼儿作为特殊人群护理非常重要，术后排便后及时清洁伤口，保持肛周皮肤清洁干燥，必要时填塞引流纱条，保证引流通畅，促进愈合。
　　肛周脓肿临床上治疗方式针对不同患者而有所差异，手术仍是其治愈的主要方法，临床上主要在手术治疗方式上存在着较大争议，要根据患者的情况选择适合的手术方式，同时抗生素治疗、中药熏洗坐浴等治疗方法也发挥了重要辅助作用，相信随着影像学及外科技术的不断发展进步，肛周脓肿的治疗会更加科学化及规范化，肛周脓肿的无痛微创治疗仍将是今后关注和研究的方向之一。
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　　（收稿日期：2019-11-22） （本文編辑：桑茹南）
　　①三峡大学第二人民医院 湖北 宜昌 443000
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