肛周脓肿微创置管连续冲洗加负压引流的临床分析
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【摘要】 目的：探讨肛周脓肿微创置管连续冲洗加负压引流的临床效果。方法：将2017年7月-2019年7月在笔者所在医院肛肠科治疗的60例肛周脓肿患者随机分为两组，对照组使用传统切开高位挂线技术，观察组使用微创置管连续冲洗加负压引流，比较两组的疗效、各项治疗指标、肛瘘发生率及脓肿复发率。结果：观察组治疗有效率为96.67%，明显高于对照组的76.67%（P<0.05）;观察组术后VAS疼痛评分明显低于对照组，愈合时间、住院时间均明显短于对照组（P<0.05）;观察组肛瘘发生率及脓肿复发率低于对照组（P<0.05）。结论：肛周脓肿微创置管连续冲洗加负压引流的临床效果显著，能减少手术创伤，避免破坏肛门括约肌自制功能，提升愈合效果，减轻患者痛苦，具有积极的临床意义。
【关键词】 肛周脓肿 微创置管连续冲洗 负压引流 效果
[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of continuous washing and negative pressure drainage of perianal abscess. Method： A total of 60 patients with perianal abscess treated in our hospital from July 2017 to July 2019 were randomly divided into two groups. The control group was treated with traditional incision high thread hanging technology， and the observation group was treated with minimally invasive continuous tube washing and negative pressure drainage. The curative effect， treatment indexes， incidence of anal fistula and recurrence rate of abscess were compared between the two groups. Result： The effective rate in the observation group was 96.67%， which was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. The postoperative VAS pain score was lower in the observation group than that in the control group， the healing time and hospital stay in the observation group were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）. The incidence of anal fistula and recurrence rate of abscess in the observation group were lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Minimally invasive catheterization for perianal abscess with continuous irrigation and negative pressure drainage has a significant clinical effect， which can reduce surgical trauma， avoid the destruction of anal sphincter self-made function， improve the healing effect， and reduce the pain of patients， which has a positive clinical significance.
肛周膿肿是发生在肛门直肠周围常见的急性化脓性感染疾病，临床治疗以手术为主。传统切开引流及高位挂线技术需要行大切口引流，以保障引流通畅，但存在切口愈合缓慢、肛瘘发生率及复发率高等问题，形成肛漏后常常需要二次手术，大大增加了损伤肛门直肠功能以及减弱术后肛门控便能力的概率，甚至存在并发肛门失禁的风险[1]。现代微创技术不断发展，临床手术越来越重视对肛门功能的保护，通过微创置管连续冲洗加负压引流在确保疗效的同时，有效减少了创伤，保护了肛门功能[2]。本研究进一步分析肛周脓肿微创置管连续冲洗加负压引流的临床效果，现具体汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究选取的60例肛周脓肿病例均为2017年7月-2019年7月在笔者所在医院肛肠科收治的患者，脓肿类型包括坐骨直肠间隙脓肿28例、直肠后间隙脓肿32例。纳入标准：均经结合临床症状、肛门指检、B超检查等确诊为肛周脓肿;均有不同程度肛管局部坠胀、疼痛、全身发热等症状;B超可见肛周脓肿情况，明确瘘管走向、内口位置、与括约肌关系。排除标准：合并其他肛周疾病。随机将其分为两组，观察组30例，男26例，女4例;年龄17～62岁，平均（38.7±10.4）岁;病程2～7 d，平均（4.1±1.4）d。对照组30例，男25例，女5例;年龄18～60岁，平均（38.2±10.1）岁;病程2～6 d，平均（3.8±1.2）d。所有患者的年龄、性别、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已通过本院伦理委员会，且所有患者对本研究知情并签署同意书。 1.2 方法
观察组术前B超精确定位并辨清脓肿大小及深浅，行微创置管连续冲洗加负压引流，腰硬联合麻醉后，患者侧卧，常规消毒肛门及直肠下端，可抽取脓液送细菌培养。利用肛门指诊探查内口，肛门镜下显示有脓性分泌物溢出或有肛窦充血症状为内口，在脓肿中心和边缘各做一小孔，长0.3～0.5 cm，用止血钳将脓腔分开，破坏脓腔内纤维隔，将脓液引出;左手指在肛内的引导，右手将探针自小切口探入，自内口或可疑内口处（直肠黏膜最薄处）探出，用刮匙刮除脓腔壁腐烂坏死组织，内口处炎性组织注意予以修剪切除，并以3号丝线予以缝合封闭内口;分别在两孔内置入Fr14号导尿管（多方向侧孔），其上方达到脓腔最顶端，自脓肿中心置管中注入生理盐水来验证并确认脓肿边缘置管是通畅的，在两处置管边缘皮下以4号线行荷包缝合固定，缝合处确认无空隙，反复用甲硝唑和生理盐水的混合液冲洗脓腔，冲洗至看到引流液清亮为止;术后在中心置管连接静脉输液器，持续滴注生理盐水，速度20～40滴/min，连续冲洗脓腔，每8 h更换甲硝唑液100 ml点滴冲洗，边缘置管连接负压引流器，确保负压足够，维持引流通畅;术后抗生素抗感染3～5 d，并每日使用太宁栓塞肛，待脓肿消失、引流液清亮即可拔除两导管，结束治疗[3]。
对照组行传统低位切开排脓、高位挂线技术，患者侧卧，腰硬联合麻醉，消毒铺巾，在脓肿上选择1～3个切口呈放射状，手指在脓腔内打开纤维隔，将切口扩大，充分引流出脓液，并取部分脓液进行细菌培养，以探针探查内口，沿探针方向切开并根治，如探针探及脓腔位置较高，则配合高位挂线以保护肛门功能;术后抗生素抗感染3～5 d，常规坐浴及纱条换药引流。
1.3 观察指标
比较两组疗效;记录术后VAS疼痛评分（0～10分，分值越低疼痛程度越轻）、愈合时间、住院时间;统计肛瘘发生率及脓肿复发率。
1.4 疗效判定标准
在治疗后评估疗效，分为三个等级，治愈：脓肿完全消失，无肛门疼痛、肿胀等症状，伤口完全愈合;有效：膿肿大部分消失，肛门疼痛、肿胀等症状明显减轻，伤口部分愈合;无效：脓肿未消失，仍有明显肛门疼痛、肿胀等症状，伤口也未愈合[4]。治疗有效=治愈+有效。
1.5 统计学处理
本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
观察组治疗总有效率为96.67%，对照组为86.67%，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组各项治疗指标比较
观察组术后VAS疼痛评分显著低于对照组，愈合时间及住院时间均显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组肛瘘发生率及脓肿复发率比较
在治疗后，观察组肛瘘发生率为3.33%，脓肿复发率为3.33%，对照组分别为20.00%、10.00%，观察组更低，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
3 讨论
肛周脓肿多肛腺导管的阻塞，病原菌乘虚而入，细菌繁殖造成局部感染并形成脓肿蔓延[5]。本病病情轻重不一，严重者脓肿多位于高位，可引发全身感染症状，要求临床确诊后立即手术治疗[6]。为保证引流的通畅，手术往往“深挖宽凿”，创面过深过大，极大地破坏了肛门功能[7];挂线法虽可保护肛门功能，但仍会对肛门组织形成瘢痕等，肛管有一定的缺损，甚至会出现肛门畸形、肛门不全失禁等严重并发症[8]，给患者带来极大痛苦。
随着微创手术的发展，本研究采用微创小切口，减小了手术创伤，在肛周脓肿中心及边缘制作两个微创小孔，留置引流管，进行连续冲洗加负压引流。该方法无须在肛周行开放性切口，对肛门括约肌无明显损伤，利于术后保留肛门功能的完好[9]，最大限度保护肛门节制功能。同时，脓腔内脓液及其分泌物在持续的冲洗及负压引流下能更充分地排出，为术后肉芽的生长创造良好条件，从而加快了肉芽填充及脓腔闭合速度，促进了愈合[10]。与传统切开引流相比，负压引流更充分，更有效减少脓液积聚，引流液从引流管流出，更不容易形成无效腔。术后以冲洗为主，减少了患者换药的痛苦，易被患者接受，也减轻了医务人员频繁更换敷料及换药的工作量[11]。此外，术前B超检查，可精确定位，协助置管[12];术后每日使用太宁栓塞肛，药物融化后可形成保护膜保护内口，避免大便的刺激，降低了内口感染率，也降低了术后肛瘘及脓肿复发率[13]。临床行微创置管连续冲洗加负压引流时应注意，术后引流应充分，避免过早拔管导致脓肿复发[14]。本研究中，对照组使用传统切开高位挂线技术，观察组使用微创置管连续冲洗加负压引流，结果表明，观察组的治疗有效率达到96.67%，明显高于对照组的86.67%（P<0.05）;且观察组术后VAS疼痛评分低于对照组，愈合时间、住院时间均显著短于对照组（P<0.05）;另外，治疗后观察组肛瘘发生率、脓肿复发率更低（P<0.05）。与刘洋相关课题研究报道基本一致[15]。
综上所述，肛周脓肿微创置管连续冲洗加负压引流的临床效果确切，创伤小，脓肿清除彻底，有利于脓肿的早期愈合，降低肛瘘发生率及脓肿复发率，更加符合外科治疗的微创趋势，值得在临床推广使用，具有广阔的应用前景。目前对于肛周脓肿类型、位置、范围的确定，关于脓腔壁的处理，内口的处理，引流负压值的选择，脓腔冲洗和拔管时机的选择等方面，均未有统一的标准，是今后医者研究方向。
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（收稿日期：2019-12-19） （本文编辑：张亮亮）
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