电视硬管喉镜下低温等离子消融术对侵及前联合早期喉癌的疗效观察

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　　 【摘要】 目的：探究電视硬管喉镜辅助下低温等离子消融术治疗侵及前联合的早期喉癌的疗效。方法：选取本院2017年1月-2019年11月收治的侵及前联合的早期喉癌患者54例，根据手术方法不同分为等离子组（n=31）与对照组（n=23）。等离子组接受电视硬管喉镜下低温等离子消融术治疗，对照组接受喉垂直部分切除术治疗。比较两组手术相关指标、术后第2天疼痛程度及并发症发生情况。观察两组术后黏膜恢复及复发情况。结果：等离子组手术与住院时间均短于对照组，且等离子组术中出血量少于对照组，术后第2天疼痛程度低于对照组（P<0.05）。等离子组术后1周创面水肿基本消退，2周伪膜大部分形成。而对照组术后1周创面黏膜仍水肿，2周左右伪膜才逐渐形成。等离子组并发症发生率低于对照组（P<0.05）。对照组术后随访6个月～3年，出现复发3例，复发率为13.04%;等离子组术后随访3个月～2年，出现复发3例，复发率为9.68%，两组均为局部复发，无淋巴结及远处转移。结论：在侵及前联合的早期喉癌治疗中，电视硬管喉镜下低温等离子消融术具有创伤少、恢复时间短、并发症少的优点，效果显著，值得推广。
　　 【关键词】 电视硬管喉镜 低温等离子消融术 早期喉癌 前联合
　　 [Abstract] Objective： To explore the efficacy of low-temperature plasma ablation under TV rigid tube laryngoscope in the treatment of invasion and anterior combination early laryngeal cancer. Method： A total of 54 patients with invasion and anterior combination early laryngeal cancer admitted to our hospital from January 2017 to November 2019 were selected. They were divided into plasma group （n=31） and control group （n=23） according to different surgical methods. The plasma group was treated with low-temperature plasma ablation under TV rigid tube laryngoscope， and the control group was treated with vertical partial laryngectomy. The surgical indicators， pain degree on the second day after surgery and complications were compared between the two groups. Postoperative mucosa recovery and recurrence in the two groups were observed. Result： The surgery and hospital stay time in the plasma group were lower than those in the control group， the intraoperative blood loss in the plasma group was shorter than that of the control group， and the degree of pain on the second day after the surgery in the plasma group was lower than that in the control group （P<0.05）. In the plasma group， the edema of the wound surface basically subsided 1 week after the surgery， and after 2 weeks， most of the pseudomembrane was formed. However， in the control group， the wound mucosa was still edematous 1 week after the surgery， and the pseudo-membrane was gradually formed about 2 weeks later. The complication rate of the plasma group was lower than that of control group （P<0.05）. The control group were followed up for 6 months to 3 years after the surgery， and there were 3 cases of recurrence， the recurrence rate was 13.04%. The plasma group was followed up for 3 months to 2 years after the surgery， and there were 3 cases of recurrence， the recurrence rate was 9.68%. Both groups had local recurrence without lymph node or distant metastasis. Conclusion： In the treatment of invasion and anterior combination early laryngeal cancer， low-temperature plasma ablation under TV rigid tube laryngoscope has the advantages of less trauma， short recovery time， and fewer complications. The effect is significant， which is worth promoting. 　　
　　 临床上早期喉癌是指病灶未侵及软骨、肌肉，而且无淋巴结或远处转移，包括Tis、T1和T2期[1]。对于早期喉癌患者，目前国内多主张外科治疗，其目的为在彻底切除病灶的基础上最大限度地保留喉发音及支架功能，减少并发症，从而提高患者的生活质量[2-3]。传统喉裂开手术创伤大，而经口激光喉癌切除术无需作气管切开及喉裂开，具有创伤小、恢复快、能较好地保留喉功能等优点，但激光手术属于直线高温切割，当肿瘤侵犯前联合时，则无法有效切除病灶[4]。基于此，利用低温等离子刀头的可弯曲性在内镜辅助下可直接切割侵及前联合的病灶。本研究通过观察电视硬管喉镜下低温等离子消融术在侵及前联合的早期喉癌中的疗效，并与喉垂直部分切除术进行对比，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取本院2017年1月-2019年11月收治的侵及前联合的早期喉癌患者54例作为研究对象。纳入标准：（1）经纤维喉镜检查及活检，病理提示为鳞状细胞癌;（2）均侵及前联合，且喉咽部CT薄层增强扫描，排除甲状软骨板及声门旁间隙受侵犯及转移。排除标准：（1）术前已行手术或放化疗者;（2）合并糖尿病影响手术愈合者;（3）全身状况不能耐受全身麻醉手术者。根据手术方法不同分为对照组（n=23）与等离子组（n=31）。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。
　　1.2 方法
　　1.2.1 对照组 采用喉垂直部分切除术。（1）患者取仰卧位，局麻起效后，按常规行气管切开术。（2）经气管切开口插入气管套管进行全身麻醉，严格消毒铺巾，于颈前正中作一纵切口，自舌骨水平至第1气管环，切开皮肤后，钝性分离皮下组织，游离并往外牵拉颈前的带状肌肉，暴露甲状软骨及环状软骨，需注意保护甲状腺，必要时需切断过大的甲状腺峡部。（3）切开环甲膜，游离患侧甲状软骨膜，根据病变范围偏健侧垂直锯开甲状软骨板，暴露术腔，观察病灶范围，离安全缘3 mm完整切除患侧声带、前联合及对侧部分声带，做切缘冰冻病理检查，确保切缘阴性，适当切除患侧部分甲状软骨板，根据切除范围可用胸骨舌骨肌修复代声带。（4）充分止血后，冲洗术腔，间断缝合甲状软骨膜，逐层缝合带状肌群、皮下组织及皮肤，切口留置引流管加压包扎，术毕。
　　1.2.2 等离子组 采用电视硬管喉镜下低温等离子消融术治疗。所需设备：德国Wolf公司生产冷光源及数字高清内镜摄录系统;成都利普电子科技有限公司生产的LP-GZ-100高频手术治疗仪;一次性双极射频等离子体手术电极（BONSS，MC403#）;电视硬管喉镜（STORZ公司）以及喉显微外科手术器械。（1）经口气管插管全麻后，患者取仰卧位，垫肩头后仰位，牙垫护齿，经口置入电视硬管喉镜，并结合患者喉咽部暴露难易程度，选择合适的角度镜进行观察，完整暴露喉咽部肿瘤。（2）通过电视显示屏明确肿瘤范围后，将等离子系统的消融切割功率设置为7档，电凝止血功率设置为3档。（3）通过纤维喉钳将肿瘤提起，用等离子一次性刀头距肿瘤边缘3～5 mm处切除肿瘤及周围部分正常组织;处理前联合病变时，换用合适的角度镜，将等离子刀头适当弯曲塑性，以充分切除前联合处肿瘤及其周围组织;对切缘进行多点活检送冰凍病理，确保手术切缘无肿瘤残余，修平整创面，有利于术后黏膜愈合，尽可能避免肉芽的形成。（4）等离子电凝充分止血后术毕，待患者清醒后直接拔除气管套管，术后无需鼻饲饮食。
　　1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组手术相关指标及术后第2天疼痛程度。手术相关指标包括手术时间、术中总出血量及住院时间。疼痛程度采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）进行自我评分，0～10分，分值越高，疼痛度越强烈[5]。（2）观察两组术后黏膜恢复情况。（3）比较两组术后并发症发生情况，包括术后出血、呼吸困难、颈部皮下气肿、肺部感染、咽瘘、唇齿损伤及前联合粘连。（4）观察两组术后复发情况。
　　1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 据国际抗癌协会（UICC）TNM分类标准（2002），Tis期2例，T1N0M0期35例，T2N0M0期17例。对照组：男21例，女2例;年龄37～72岁，平均（54.58±2.31）岁;均为声门型鳞状细胞癌（其中T1a期7例、T1b期9例、T2期7例）;低分化6例、中分化8例、高分化9例。等离子组：男28例，女3例;年龄36～76岁，平均（55.02±2.26）岁;声门型鳞状细胞癌29例（其中T1a期8例、T1b期11例、T2期10例），声门上型鳞状细胞癌2例（均为Tis期）;低分化8例、中分化11例、高分化12例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　2.2 两组手术相关指标及术后第2天疼痛程度比较 等离子组手术时间及住院时间均明显短于对照组，且等离子组术中出血量少于对照组，术后第2天VAS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.3 术后黏膜恢复情况 等离子组术后随访3个月～2年，经纤维喉镜观察，术后第3天见创面稍肿胀，呈淡红色，初见伪膜形成;1周后创面水肿基本消退;2周伪膜大部分形成;1个月左右伪膜开始脱落，创面逐渐上皮化，逐渐光滑，环杓关节活动好;此时部分病例创面出现肉芽组织，通过对症治疗后，多数可在3个月后能自行消退，仍不能消退者，可行全麻经电视硬管喉镜下用喉息肉钳钳除送病理检查。对照组术后随访6个月～3年，经纤维喉镜观察，术后1周创面黏膜仍水肿，2周左右伪膜才逐渐形成，之后创面愈合发展情况基本同等离子组。
　　2.4 两组术后并发症发生情况比较 等离子组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计意义（字2=5.07，P=0.02），见表2。 　　2.5 两组术后复发情况 对照组术后随访中复发3例，均为局部复发，无淋巴结及远处转移，复发率为13.04%，均行补充放射治疗;其中1例经放射治疗后效果不佳，改全喉切除术。等离子组术后随访中复发3例，均为局部复发，无淋巴结及远处转移，复发率为9.68%;其中1例肉芽增生病例中度不典型增生，其余2例行补充放射治疗。
　　3 讨论
　　 原发性喉恶性肿瘤90%以上为鳞状细胞癌，其中声门型占60%，声门上型占30%，声门下型最少见。目前认为喉恶性肿瘤的病因包括酗咽、酗酒、长时间用声过度、病毒感染、咽喉反流等，直接影响患者发音质量、呼吸困难，从而影响患者的身体心理健康及生活质量[6]。
　　 临床中喉恶性肿瘤的治疗以手术为主，尤其是早期喉癌。根据国内头颈外科专家组2014年会议共识，对于Tis、T1a期声门型喉癌优先采用放射治疗及经口激光手术治疗，对于经支撑喉镜暴露不佳的T1a期患者与侵及前联合的早期喉癌患者可选择喉部分切除术[7]。文献[8]对104例接受喉开放手术的T1a期声门型喉癌患者进行长时间跟踪随访，其中复发率为9.6%、术后血肿发生率26.9%、切口感染发生率6.7%、咽瘘发生率1%、出血发生率5.8%。鉴于本研究包括T1b和T2期患者，故对照组的复发率、术后出血率、咽瘘发生率都相应增高。传统喉开放手术虽取得很好的治疗效果，但是术前的气管切开、术中喉裂开、术后语言功能的损害、吞咽障碍、颈部外观的破坏及咽瘘等并发症，给患者术后的生活质量带来了巨大影响，甚至极大地打击喉癌患者接受外科手术治疗的积极性。
　　 经口二氧化碳激光手术治疗早期喉癌开创了喉癌微创外科治疗的先河。经其治疗的早期喉癌的局部复发率低、喉功能恢复良好，这与开放性喉部分切除术的疗效相当[9]。但是二氧化碳激光也存在诸多缺点，它属直线高温切割，无法变换角度;在手术过程中产生的电火花极易导致气管内插管燃烧，造成气道不可逆的损伤[10]。且对组织黏膜创伤较重、患者术后反应重、出血多等不适，如果肿瘤侵犯前联合尤其是伴有肥胖、颈短及小下颌的患者，经支撑喉镜往往不能有效地暴露前联合，这种情况下二氧化碳激光是不能有效地切除肿瘤[11]。
　　 等离子射频消融术近年来快速发展，在耳鼻咽喉头颈外科中应用广泛，该治疗原理是在氯化钠溶液介质的支持下，在等离子电极周围形成等离子体，然后对中离子层进行加速处理，进而将能量传递给周围组织，使得目标组织分解，实现切割治疗[12]。相比于传统开放性外科治疗方式，该治疗方式具有手术创伤小，手术时间短的特点，同时术中出血量少，并发症发生率低等优势也极为明显[13-14]。相比于二氧化碳激光外科治疗，等离子消融术的温度保持在40～70 ℃对软组织进行切割，其刀头同时具有吸引及止血功能，能做到无碳化、无烟雾产生、始终保持手术视野清晰，相对低温对周围组织损伤少，利于术后创面愈合[15-16]。Shuang等[17]对168例早期声门型喉癌患者分别进行等离子消融治疗97例、CO2激光治疗71例，其局部复发率分别为13.4%、15.5%，术后3年生存率分别为96.9%、95.8%。刘海鹰等[18]研究证明等离子射频消融能有效切除前联合受累的早期喉癌，随访长达48个月，未发现肿瘤復发或转移。由此可见，等离子消融术治疗早期喉癌的可行性，相比于二氧化碳激光热损伤及直接切割的缺点，等离子消融治疗更是侵及前联合的早期喉癌的优先选择。
　　 本研究结果显示，等离子组手术时间与住院时间均短于对照组，且等离子组术中出血量少于对照组，术后第2天VAS评分低于对照组（P<0.05）;等离子组并发症发生率低于对照组（P<0.05），可见等离子治疗的优越性。本研究等离子组术后的局部复发率为9.68%，鉴于本组研究时间相对短，其肿瘤的复发率真实如何，仍需大量数据及长时间的观察。本研究中发现，等离子组术后前联合粘连的发生率（12.90%）与对照组（13.04%）比较，差异无统计学意义（P>0.05），可能因术中创面修复不平整，过度采用电凝止血导致术后组织创面炎性反应所致。虽然术中都采用牙垫护齿，仍部分老年患者在手术中出现唇齿损伤，这与患者牙齿基础情况密切相关，也提示手术过程中动作应该规范、轻柔。
　　 鉴于国内部分学者对于病变侵及前联合时是否适宜行经口径路微创外科手术一直存在争议，主要考虑前联合腱与甲状软骨板间缺乏软骨膜，两者间距离只有2～3 mm，无法提供足够手术安全切缘，侵及前联合处的病变容易突破甲状软骨;但是前联合腱是由结缔组织组成，质地致密，可以起到屏障作用防止癌组织侵犯甲状软骨板，而且术前通过薄层增强CT等影像学检查，可充分掌握病灶的范围，严格把握手术适应证[19]。其次，经支撑喉镜无法有效地暴露前联合位置，也无法有效观察声门下相关的情况;随着内窥镜技术的不断进步，高分辨率、多角度的电视硬管喉镜在临床上的熟练应用，相应的问题也迎刃而解。电视硬管喉镜是内窥镜与支撑喉镜结合，将喉内结构清晰地传递到监视器显示屏上，术中充分利用内窥镜的清晰性及多角度性，有效地克服喉腔视觉盲区，同时可调节镜面贴近术野，提高肿瘤组织辨识度，也利于解除手术者视觉疲劳[20]。此外，等离子刀头随时可进行弯曲塑性，结合可视喉镜，能有效处理支撑喉镜难以暴露的前联合上病灶，切至甲状软骨膜也不会有燃烧和灼伤的危险[21]。
　　 综上所述，电视硬管喉镜下低温等离子消融术是一种切实有效的微创治疗方式，将其应用于侵及前联合早期喉癌，能有效优化手术治疗指标，降低并发症发生率。同时改善患者喉部黏膜恢复，治疗效果显著，值得推广应用。
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　　（收稿日期：2020-02-24） （本文编辑：田婧）
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