两种不同溶栓方法治疗维持性血液透析患者自体动静脉内瘘闭塞的效果观察

来源:用户上传      作者:

　　 【摘要】 目的：探討两种不同溶栓方法治疗维持性血液透析患者自体动静脉内瘘闭塞的效果。方法：选取2018年1月-2019年6月笔者所在科收治的维持性血液透析发生自体动静脉内瘘闭塞的患者87例，按照随机数字表法将其分为观察组（n=44）和对照组（n=43）。对照组采用传统溶栓方法，观察组采用超声引导尿激酶溶栓治疗方法。比较两组溶栓所用时长、尿激酶用量、溶栓后内瘘再通率、溶栓后内瘘堵塞程度及血流量情况。结果：观察组溶栓时长（5.74±2.37）h，尿激酶用量（47.22±8.83）万IU，均优于对照组的（9.82±3.15）h、（72.35±11.46）万IU，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组溶栓后内瘘再通率为93.2%，高于对照组的79.1%，差异有统计学意义（P<0.05）。溶栓治疗后，观察组内瘘堵塞程度为（9.26±4.26）%，低于对照组的（22.33±9.14）%，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组血流量为（615.74±51.09）ml/min，高于对照组的（487.29±44.16）ml/min，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：超声引导尿激酶溶栓治疗维持性血液透析患者自体动静脉内瘘闭塞有利于提高临床疗效，内瘘再通率显著提高。
　　 【关键词】 自体动静脉内瘘闭塞 血液透析 尿激酶 溶栓 临床效果
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.10.057 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）10-0-03
　　 The Effect of Two Different Thrombolytic Methods in the Treatment of Autogenous Arteriovenous Internal Fistula Occlusion in Maintenance Hemodialysis Patients/WANG Xiaohong， WU Fengjin， LI Quanying， HUANG Sujian. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（10）： -137
　　 [Abstract] Objective： To explore the effect of two different thrombolytic methods in the treatment of autogenous arteriovenous internal fistula occlusion in maintenance hemodialysis patients. Method： From January 2018 to June 2019， 87 patients with autogenous arteriovenous internal fistula occlusion by maintenance hemodialysis in our department were selected. According to the random number table method， the patients were divided into the observation group （n=44） and the control group （n=43）. The control group was treated with traditional thrombolysis therapy， and the observation group was treated with ultrasound-guided urokinase thrombolysis therapy. The duration of thrombolysis， the dosage of urokinase， the recanalization rate of internal fistula after thrombolysis， the blocking degree of internal fistula after thrombolysis and the blood flow were compared between the two groups. Result： The duration of thrombolysis in the observation group was （5.74±2.37） h， and the dosage of urokinase was （47.22±8.83）×104 IU， which were better than （9.82±3.15） h and （72.35±11.46）×104 IU in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The recanalization rate of internal fistula after thrombolysis was 93.2% in the observation group， which was higher than 79.1% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After thrombolysis， the blocking degree of internal fistula in the observation group was （9.26±4.26）%， which was lower than （22.33±9.14）% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The blood flow in the observation group was （615.74±51.09） ml/min， which was higher than （487.29±44.16） ml/min in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided urokinase thrombolysis therapy is helpful to improve the clinical effect and the recanalization rate of internal fistula in maintenance hemodialysis patients. 　　 [Key words] Autogenous arteriovenous internal fistula occlusion Hemodialysis Urokinase Thrombolysis Clinical effect
　　 First-author’s address： Zhanjiang Central People’s Hospital， Zhanjiang 524023， China
　　 血液透析是治疗慢性肾衰竭、急性肾衰竭的重要手段，建立畅通的血管通道是血液透析的基本保障。动静脉内瘘技术的实施有利于血液透析患者反复多次刺穿，为患者建立长期的血管通路，具有较高的临床价值[1]。近年来，临床上动静脉内瘘闭塞、血管通路失效的情况时有报道，其容易造成患者血流量下降，明显降低了血液透析的临床疗效。引发动静脉内瘘闭塞的因素较多，如低血压、感染、压迫不当、患者自身血管因素、过度超滤等[2]。内瘘闭塞主要是因为血管血栓形成，临床上对于处理自体动静脉内瘘闭塞的常用方式主要包括手术取栓、局部溶栓或手术重建等。其中溶栓治疗应用广泛，具有操作方便、对患者创伤小、风险低等优点，有利于提高血管再通率[3]。本文以2018年1月-2019年6月笔者所在科收治的维持性血液透析发生自体动静脉内瘘闭塞的87例患者为研究对象，观察不同溶栓治疗方法对自体动静脉内瘘闭塞患者的临床效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取2018年1月-2019年6月笔者所在科收治的维持性血液透析发生自体动静脉内瘘闭塞的患者87例，纳入标准：（1）发生閉塞前，内瘘成熟;（2）超声检查提示内瘘处出现血栓;（3）内瘘闭塞时间<72 h;（4）患者及家属治疗依从性高。排除标准：（1）患精神病或严重意识障碍症患者;（2）严重心力衰竭、肝功能衰竭、冠心病及恶性肿瘤患者;（3）血栓栓塞史患者。按照随机数字表法将其分为观察组（n=44）和对照组（n=43）。观察组中男25例，女19例;年龄25～63岁，平均（44.61±7.39）岁;病程1～9年，平均（3.92±1.56）年;内瘘使用时长1～78个月，平均（28.65±10.06）个月。对照组中男23例，女20例;年龄29～68岁，平均（46.09±7.37）岁;病程1～8年，平均（3.45±1.49）年;内瘘使用时长2～74个月，平均（27.28±11.13）个月。两组患者性别、年龄、病程、内瘘使用时长等基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。有可比性。本研究已获得笔者所在医院伦理委员会批准。患者及家属对本研究知情同意。
　　1.2 闭塞诊断标准
　　 （1）内瘘侧震颤消失，血管无杂音;（2）内瘘搏动明显减弱或彻底消失;（3）内瘘红肿，有明显的疼痛感;（4）在进行血液透析治疗时血流量明显不足或为0。当持续性血液透析患者出现上述情况时，应当及时进行进一步影像学检查确诊，判断血管狭窄程度与血栓。
　　1.3 方法
　　1.3.1 对照组 采用传统溶栓方法：将50万IU尿激酶（生产公司：南京南大药业有限公司，国药准字H10920038）与50 ml 0.9%氯化钠注射液混合稀释，于动静脉瘘口吻合处2 cm（近心端）穿刺进针，见动脉搏动性回血后以微量泵泵入尿激酶，保持5～10万IU/h。在治疗过程中在内瘘静脉端近心端上方10 cm处缚一止血带，30 min后或回抽有块状血栓回流时松开止血带，10 min后再扎上，其作用在于利用止血带与血栓处之间形成一个较小的血管密闭空间，确保尿激酶与血栓充分接触，达到最大的溶栓效果。治疗每30分钟听诊内瘘管杂音情况，检测血压等。溶栓成功后，并予以皮下注射低分子肝素（生产公司：南京健友生化制药股份有限公司，国药准字H20153024）4 000 U/d，以及服用阿司匹林（生产公司：长春普华制药股份有限公司，国药准字H22025382）100 mg/d，共7 d。若溶栓不成功，可连续按照上述溶栓方法连续溶栓3 d。
　　1.3.2 观察组 采用超声引导尿激酶溶栓治疗方法：采用彩色多普勒超声确定血栓形成部位和大小，穿刺注射针在血栓形成起始部位刺入，以微量泵泵入尿激酶，将尿激酶直接作用于血栓处，尿激酶的用药规格和泵入速度与对照组一致。每治疗30分钟听诊内瘘管杂音情况，检测血压等。溶栓成功后，并予以皮下注射低分子肝素4 000 U/d，以及服用阿司匹林100 mg/d，共7 d。若溶栓不成功，可连续按照上述溶栓方法连续溶栓3 d。
　　1.4 观察指标及评价标准
　　 （1）比较两组溶栓所用时长及尿激酶用量;（2）比较两组溶栓后内瘘再通率。内瘘再通判定标准：①溶栓治疗后内瘘可听诊血管杂音、血管震颤恢复;②超声提示有连续血流通过，血栓消失;③溶栓后至少可完成一次血液透析，内瘘血流量≥500 ml/min。（3）比较两组患者溶栓治疗后内瘘堵塞程度及血流量情况。以超声对患者治疗后内瘘堵塞情况进行复查，内瘘堵塞程度以血栓残留厚度与近旁血管内径的比值（%）表示，比值越高，表示内瘘堵塞程度越严重。（4）比较两组不良反应发生情况。包括皮肤出血、消化道出血、局部疼痛、肿胀、肺栓塞等。
　　1.5 统计学处理
　　 本研究数据采用SPSS 21.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组溶栓时长及尿激酶用量比较
　　 观察组溶栓时长及尿激酶量均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组溶栓后内瘘再通率比较
　　 观察组溶栓后内瘘再通41例，再通率为93.2%，对照组溶栓后内瘘再通34例，再通率为79.1%，观察组内瘘再通率高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。 　　2.3 两组溶栓治疗后内瘘堵塞程度及血流量比较
　　 溶栓治疗后，观察组内瘘堵塞程度低于对照组，血流量高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.4 两组不良反应发生情况比较
　　 两组溶栓治疗过程中均未出现皮肤出血、消化道出血、局部疼痛、肿胀、肺栓塞等不良反应。
　　3 讨论
　　 维持性血液透析是临床上治疗终末期肾脏疾病的主要方法，在治疗期间，建立长期、有效的血管通路是维持性血液透析顺利实施的重要基础[4]。随着社会科技的进步及医疗技术水平的提升，自体动静脉内瘘技术已趋向成熟，在临床上应用广泛，其具有位置浅、容易穿刺、感染率低、长期有效等优点，是目前首选的血管通路。但是，自体动静脉内瘘使用寿命长短与患者自身条件、血管条件、临床护理质量有直接的关系，如体质量控制不佳、血管条件差、护理不当等均可能导致自体动静脉内瘘闭塞的发生[5-6]。内瘘闭塞的危害较大，不但明显降低持续性血液透析的近、远期治疗效果，对患者生存质量、心理压力、经济负担也有着不利影响。因此，及时采取必要的溶栓、取栓措施有着重要的临床意义。由于手术取栓、手术重建对患者具有一定程度的创伤，且术后患者并发症的发生率较高，因此临床往往采用尿激酶进行溶栓治疗。有学者指出，尿激酶溶栓治疗的成功率与发现闭塞及时就诊的时间相关，越早发现治疗、效果越佳，通常6 h内效果较高，>48 h效果较差[7]。
　　 尿激酶溶栓治疗动静脉内瘘闭塞的机制在于，尿激酶属于丝氨酸蛋白酶，可有效裂解血浆中纤溶酶原第560位精氨酸与561位缬氨酸的肽键而激活纤溶酶原，进而水解纤维蛋白使血栓溶解[8-9]。在传统溶栓治疗中，由于难以判断血栓形成的具体位置，穿刺进药点距离血栓较远，往往需要较大剂量的尿激酶才能满足血药浓度。而在超声引导下进行尿激酶溶栓治疗，有利于药液与血栓准确直接接触，确保局部血药浓度，提高溶栓效率，这在本研究结果可以体现，观察组采用超声引导尿激酶溶栓治疗方法，溶栓时长和尿激酶用量均明显优于对照组（P<0.05），与王建爽等[8]研究结果相符。另外，从治疗效果来看，观察组溶栓后内瘘再通率显著高于對照组（P<0.05），提示超声引导尿激酶溶栓治疗自体动静脉内瘘闭塞效果显著。同时，溶栓治疗后通过超声复查结果发现，两组溶栓成功患者内瘘堵塞程度均<50%，而对照组内瘘堵塞程度高于观察组，且血流量低于观察组（P<0.05），说明对照组溶栓治疗后患者血栓残留多于观察组。溶栓后血栓残留仍有较强的促凝作用，可导致机体处于高凝状态，因此在两组溶栓成功的患者中，均联合使用低分子肝素，其半衰期较长，有利于减弱血小板活化[10-11]。
　　 综上所述，超声引导尿激酶溶栓治疗维持性血液透析患者自体动静脉内瘘闭塞效果显著，有利于提高治疗效率及临床效果，增加内瘘再通率。
　　参考文献
　　[1]吴仲华.钝针扣眼穿刺技术在维持性血透病人动静脉内瘘中的应用[J].安徽医药，2017，21（4）：755-758.
　　[2]韦玲，方立明，胡泳，等.血液透析患者动静脉内瘘闭塞的危险因素及干预措施[J].临床内科杂志，2018，35（11）：747-748.
　　[3]梁云芳，黄家莲，黄华，等.自体动静脉内瘘血栓形成溶栓治疗应用不同穿刺方式的效果比较[J].现代医院，2017，17（6）：925-927.
　　[4]金海姣，倪兆慧.血液透析血管通路的临床应用现状分析[J].中国血液净化，2016，15（1）：39-41.
　　[5]许芝茵.维持性血液透析患者自体动静脉内瘘闭塞的原因分析及防治对策[J].基层医学论坛，2016，20（28）：3953-3954.
　　[6]李中华.血液透析自体动静脉内瘘狭窄相关因素分析[J].世界最新医学信息文摘，2016，5（68）：213-215.
　　[7]高成，孙吉峰，张志华.局部尿激酶溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓临床价值分析[J].中国实用医药，2015，10（29）：134-135.
　　[8]王建爽，杨文艳，李令娟，等.超声引导尿激酶溶栓治疗维持性血液透析患者动静脉内瘘的临床观察[J].中国医学装备，2016，13（4）：78-81.
　　[9]罗杰，李玉敏，李红艳，等.尿激酶喷射碎栓治疗动静脉内瘘血栓形成的效果分析[J].中国医师杂志，2016，18（10）：1498-1501.
　　[10]顾凤娟，张燕子，隋晓露，等.两种溶栓方案治疗动静脉内瘘栓塞患者的疗效观察[J].中国医师杂志，2018，20（6）：847-850.
　　[11]吴宏.尿激酶局部溶栓治疗血液透析患者动静脉内瘘血栓[J].医药前沿，2016，6（31）：187-188.
　　（收稿日期：2019-12-24） （本文编辑：桑茹南）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15237386.htm