零压力改良穿刺法对血液透析患者狭窄动静脉内瘘的应用效果研究

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　　【摘要】 目的 分析零壓力改良穿刺法对血液透析（血透）患者狭窄动静脉内瘘的应用效果。方法 60例经狭窄动静脉内瘘进行维持性血液透析治疗的患者， 采用随机数字表法分为对照组和观察组， 每组30例。对照组采用常规穿刺进行治疗， 观察组采用零压力改良穿刺法进行治疗。对比两组患者穿刺点渗血发生情况、疼痛情况、穿刺成功情况、血流量情况以及并发症发生情况。结果 观察组穿刺点渗血发生率2.14%、疼痛发生率8.21%显著低于对照组的10.36%、20.00%， 穿刺成功率94.64%、血流量≥200 ml发生率90.36%显著高于对照组的75.71%、68.57%， 差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率10.00%低于对照组的60.00%， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对经狭窄动静脉内瘘进行血液透析治疗的患者应用零压力改良穿刺法干预， 可有效降低穿刺疼痛感， 提高穿刺成功率， 减少穿刺点渗血情况， 降低狭窄动静脉内瘘血流量不足发生率。
　　【关键词】 动静脉内瘘;血液透析;零压力改良穿刺法;内瘘狭窄
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.14.010
　　Study of effect of zero pressure modified puncture in arteriovenous fistula stenosis in hemodialysis patients   YANG Hai-yan， HE Xian-lian， XIE Xing-yu. Yangjiang People’s Hospital Yangjiang 529500， China
　　【Abstract】 Objective   To analyze the effect of zero pressure modified puncture in arteriovenous fistula stenosis in hemodialysis patients. Methods   A total of 60 patients undergoing maintenance hemodialysis through stenotic arteriovenous fistula were divided into control group and observation group by random numerical table， with 30 cases in each group. The control group was treated by conventional puncture， and the observation group was treated by zero pressure modified puncture. The occurrence of bleeding from puncture sites and pain， success of puncture， volume of blood flow and occurrence of complications were compared between the two groups. Results   The incidence of bleeding from puncture sites 2.14% and incidence of pain 8.21% of the observation group were significantly lower than those of the control group 10.36% and 20.00%， success rate of puncture 94.64% and incidence of volume of blood flow ≥200 ml 90.36% were significantly higher than those of the control group 75.71% and 68.57%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications 10.00% of the observation group was lower than that of the control group 60.00%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion   For patients undergoing maintenance hemodialysis through stenotic arteriovenous fistula， application of zero pressure modified puncture can effectively reduce the pain of puncture， improve the success rate of puncture， reduce bleeding from puncture sites， and reduce the incidence of insufficient blood flow of arteriovenous fistula.
　　【Key words】 Arteriovenous fistula; Hemodialysis; Zero pressure modified puncture; Fistula stenosis 　　接受血液透析治疗的患者多采用动静脉瘘作为血管通路， 过硬的保护措施以及穿刺技术是延长内瘘使用寿命和提高血液透析穿刺成功率的主要途径[1]。为探究何种穿刺方案可提高穿刺安全性以及穿刺成功率， 特选取2018年6月～2019年10月本院60例经狭窄动静脉内瘘进行维持性血液透析治疗患者的临床资料进行分析， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2018年6月～2019年10月本院60例经狭窄动静脉内瘘进行维持性血液透析治疗的患者， 采用随机数字表法分为对照组和观察组， 每组
　　30例。对照组患者中男16例， 女14例;年龄33～80岁， 平均年龄（55.74±10.62）岁;血液透析时间5～16个月， 平均血液透析时间（8.87±4.22）个月。观察组患者中男15例， 女15例;年龄34～79岁， 平均年龄（56.11±
　　9.76）岁;血液透析时间5～17个月， 平均血液透析时间（8.90±4.30）个月。两组患者性别、年龄、血液透析时间等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
　　1. 2 纳入及排除标准 纳入标准[2]：①本研究获得医学伦理委员会的批准， 且治疗知情同意书均经患者签署;②静脉条件允许常规法穿刺者;③B超检查内瘘狭窄患者;④沟通以及智力正常者， 无其他精神疾病;⑤肢体无感觉障碍;⑥神智清楚， 病情稳定者。排除标准：①内瘘成熟时间≤2个月者， 或动静脉内瘘不在前臂;②合并意识不清、病情不稳定者;③合并脑出血、脑梗死、老年痴呆、精神类疾病等影响感觉、沟通以及智力者。
　　1. 3 方法 两组患者均接受透析治疗， 4 h/次， 3次/周， 透析穿刺针型号为德朗17， 透析器型号为贝朗Hips-15， 透析机型号为Dialog， 穿刺取位方法为前臂绳梯式法， 均為全身肝素化透析。穿刺途径均为动静脉内瘘， 所有患者均统计280次的穿刺次数。
　　对照组应用常规穿刺， 穿刺取位方法为前臂绳梯式法， 预冲动静脉内瘘针后关闭管夹， 连接夹闭的动脉端。护理人员先找准穿刺点， 并用左手示指指尖进行定位， 消毒穿刺点， 晾干后， 右手食指以及拇指将穿刺针捏住， 将针尖的斜面向上， 调整进针角度为15～25°， 见回血后， 将针头进行固定， 将动脉端连接后将动脉端夹与穿刺针夹打开， 将血液引出。
　　观察组采用零压力改良穿刺法， 穿刺取位方法为前臂绳梯式法， 穿刺方向为向心穿刺和离心穿刺交替， 将水注入穿刺针后， 停泵透析机， 连接动脉段， 将动脉端夹以及穿刺针夹打开， 造成无压力的回路。护理人员左手无名指、中指以及食指三至合并， 在动静脉血管最明显的走向处进行定位， 并做好标记， 将针尖的斜面向上穿刺进针后向右旋转45°， 调整进针角度为30～35°， 见回血后， 将针头进行固定， 立即将血泵打开开始透析。
　　1. 4 观察指标及判定标准
　　1. 4. 1 穿刺情况 主要包括穿刺点渗血、疼痛、穿刺成功及血流量≥200 ml。疼痛情况采用视觉模拟评分法（VAS）进行评定， 评分>3分为疼痛[3]。
　　1. 4. 2 并发症 主要包括假性动脉瘤、血管狭窄、血栓形成。
　　1. 5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差 （ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组穿刺情况对比 观察组穿刺点渗血发生率2.14%、疼痛发生率8.21%显著低于对照组的10.36%、20.00%， 穿刺成功率94.64%、血流量≥200 ml发生率90.36%显著高于对照组的75.71%、68.57%， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2. 2 两组并发症发生情况对比 观察组并发症发生率10.00%低于对照组的60.00%， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　3 讨论
　　在急慢性肾衰竭患者的治疗中血液透析是主要的治疗方式， 该治疗方案的治疗原理为血液透析替代了肾脏的排泄功能， 通过引流体内的血液至体外， 通过透析器将体内的代谢废物进行清除， 进而使机体酸碱以及电解质平衡得以维持， 并将体内多余的水分清除， 再将净化好的血液回输至体内[4-7]。但该治疗方式主要采用的血管通路为动静脉瘘， 长期反复穿刺易造成静脉内瘘并发症发生， 且常规穿刺会造成一定的压力， 导致穿刺点渗血[8， 9]， 常规穿刺法穿刺时穿刺部位血流动力学发生改变， 由层流变为局部湍流， 剪切力发生改变， 从而继发性刺激血管内膜增生， 严重时引起血管狭窄加重， 零压力改良穿刺法不会对穿刺局部血管造成冲击作用， 滚轴泵不造成负压抽吸， 减轻内瘘血管压力， 因此对内瘘狭窄患者应选择个体化内瘘穿刺方法， 特做此研究。
　　本文研究结果显示， 观察组穿刺点渗血发生率2.14%、疼痛发生率8.21%显著低于对照组的10.36%、20.00%， 穿刺成功率94.64%、血流量≥200 ml发生率90.36%显著高于对照组的75.71%、68.57%， 差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率10.00%低于对照组的60.00%， 差异有统计学意义（P<0.05）。究其原因， 零压力改良穿刺法效果显著主要原因为以下几点[10-13]：①穿刺前先对动静脉血管走向最明显段应用无名指、中指以及食指指明， 再做好记号， 根据记号位置进行穿刺， 提高了穿刺成功率;②穿刺时无压力， 规避了常规穿刺开夹时造成的压力导致血管血肿的发生， 降低了并发症发生率， 并缓解了患者的疼痛感;③将针尖的斜面冲上后向右旋转45°进针， 使血管纵轴与血管壁创口平行， 退针后因血管纵轴与血管肌纤维的回缩力垂直而降低了渗血发生情况;④向心和离心穿刺交替进行可延长内瘘的使用寿命;⑤减轻内瘘血管压力， 增加血流量。 　　綜上所述， 对经狭窄动静脉内瘘进行血液透析治疗的患者应用零压力改良穿刺法干预， 可有效降低穿刺疼痛感， 提高穿刺成功率， 减少穿刺点渗血情况， 降低狭窄动静脉内瘘血流量不足发生率。
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　　[收稿日期：2020-02-12]
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