品管圈活动在提高血液透析患者动静脉内瘘绳梯穿刺落实率中的应用

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　　摘要：目的  探讨品管圈活动在提高血液透析患者内瘘使用绳梯穿刺法落实率的应用效果。方法  根据“护瘘”自愿原则，以提高护士对血液透析患者使用内瘘绳梯穿刺法落实率为主题，于2017年9月成立品质管理圈小组，由10名器官移植科血透室护士组成。采用“动静脉内瘘绳梯穿刺落实现况调查表”对血液透析患者动静脉内瘘绳梯穿刺进行调查，将结果汇总再设定目标值、原因分析、制定对策及实施，最后评估实施效果。结果  品管圈活动开展后，内瘘绳梯穿刺法落实率由实施前的24.32%提高到40.32%，各位圈成员的责任心、自信心、积极性、品管手法、和谐度、解决问题能力等评分都有提高，团队凝聚力与沟通协调能力两方面提高最明顯。结论  品管圈活动能有效提高血液透析患者动静脉内瘘绳梯穿刺的落实率，减少动静脉内瘘并发症的发生、延长了动静脉内瘘的使用寿命，还提高了护士的团队合作意识和主动性。
　　关键词：品管圈;血液透析;动静脉内瘘;绳梯穿刺;落实率
　　中图分类号：R473.5                                文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.05.062
　　文章编号：1006-1959（2020）05-0180-03
　　Abstract：Objective  To explore the effect of quality control circle activities in improving the implementation rate of rope ladder puncture for internal fistula in hemodialysis patients.Methods  According to the voluntary principle of "protecting the fistula"， with the theme of improving the implementation rate of nurses using internal fistula ladders for hemodialysis patients， a quality management circle group was established in September 2017， composed of 10 hemodialysis nurses in the organ transplant department. The questionnaire on the implementation status of arteriovenous fistula ladder puncture and fall was used to investigate the puncture of arteriovenous fistula ladder in hemodialysis patients， and the results were summarized and then set to target values， cause analysis， countermeasures and implementation， and finally the implementation effect was evaluated.Results  After the quality control circle activities were carried out， the implementation rate of the internal fistula rope ladder puncture method increased from 24.32% to 40.32% before implementation. Members of the circle have responsibility， self-confidence， enthusiasm， quality control methods， harmony， and problem solving capabilities The scores have improved， and team cohesion and communication and coordination skills have improved most significantly.Conclusion  The quality control circle can effectively improve the implementation rate of arteriovenous fistula ladder puncture in hemodialysis patients， reduce the occurrence of arteriovenous fistula complications， prolong the service life of arteriovenous fistula， and improve the teamwork awareness of nurses and initiative.
　　Key words：Quality control circle;Hemodialysis;Arteriovenous fistula;Rope ladder puncture; Implementation rate 　　自体动静脉内瘘（arterovenous graft，AVF）是尿毒症患者规律血液透析治疗中应用最广泛、最安全、最方便的血管通路之一，是血液透析患者维持生存的生命线。随着病情的发展，如果临床穿刺等操作处理不当会导致患者内瘘侧手臂穿刺点局部出现隆起，继而出现内瘘血管狭窄、闭塞和血栓形成等并发症，严重影响患者的生命安全和生活质量[1]。绳梯穿刺法是临床动静脉内瘘常用的穿刺方法之一，其具体的操作是在动静脉内瘘血管的纵轴上均匀地轮换穿刺点，两个穿刺点相距≥1 cm，呈绳梯状更换。赖碧红等[2]研究表明，绳梯穿刺与其它常用的穿刺法相比较，可减少血管瘤等并发症的发生，改善患者内瘘使用质量，使内瘘寿命延长。品管圈（QCC）是指工作場所中工作性质相同、相似或相关的人，自动自发形成的团体，通过团体中各成员相互合作，运用品质管理的具体手段，解决工作中存在的问题，以达到提高护理质量、改善患者预后的目的[3]。为提高血液透析患者动静脉内瘘绳梯穿刺的落实率，我院血透室于2017年9月～2018年2月开展了以“生命延续圈”为圈名，实施以“提高护士对血液透析患者动静脉内瘘绳梯穿刺法落实率”为主题的品管圈活动，效果满意，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1成立品管圈活动小组  2017年9月成立QCC小组，由10名护士组成，其中副主任护师1名，主管护师3名，护师3名，护士3名，平均年龄31.5岁，通过无记名投票选出圈长1名，负责QCC活动组织及实施;护理部主任是辅导员，主要负责对品管圈活动进行指导、支持与监督;圈成员负责任务的落实与执行。
　　1.2选定主题  所有圈员罗列出日常工作中发现的问题，提出的主题由全体成员再进行评分，从主题的圈能力、迫切性、重要性、政策性要求4个方面进行“5、3、1”等级评分[4]。评分判定后，选定此次活动主题为“提高护士对血液透析患者使用内瘘绳梯穿刺法落实率”，召开圈会确定圈名和圈徽，圈名为“生命延续圈”，寓意为用心呵护患者的肾脏，提高动静脉内瘘的使用寿命，让患者的生命得以延续。
　　1.3拟定计划  活动拟定时间为2017年9月～2018年2月，共26周。第1周：确定主题;第2周：制定活动计划;第3～11周：现状把握、目标设定、问题分析、对策制定;第12～19周：对策实施;第20～24 周：效果确认、标准化;第25～26周：审查和持续改进。
　　1.4现状把握  根据我科血液透析患者内瘘穿刺需求，自行设计查检表，检查目前护士对血液透析患者使用内瘘绳梯穿刺法的落实情况。2017年10月2日～2017年10月16日实施前通过跟班得出目前科室护士对血液透析患者使用内瘘绳梯穿刺法落实调查人数：共249 人/次，其中内瘘绳梯穿刺法不合格率为84.74%，有效执行率24.32%。根据二八定律得出：①护士选择区域穿刺53.41%;②患者配合程度不高31.33%，累计百分比84.74%。此结果为这次活动的改善重点。
　　1.5目标设定  根据现状把握收集数据和80/20原则得出改善重点为84.74%;圈能力为72%，根据公式：目标值=现况值+（现况值×改善重点×圈能力）=24.32+（24.32×84.74%×72%）=24.32+14.84=39.16%，故通过本次品管圈活动需将护士落实绳梯穿刺法的落实率提高至39.16%。
　　1.6原因分析  结合实际工作状况，圈成员通过头脑风暴法绘制“鱼骨图”进行原因分析。鱼骨图详见图1。找出护士对血液透析患者内瘘绳梯穿刺法落实执行率低的原因：①缺乏培训;②与患者沟通不足;③无监督机制;④空间狭窄;⑤内瘘针不锐利;⑥人手不足。2017年11月1日～11月10日绳梯穿刺落实的情况检查得出，共162例，不合格136例，通过定律得出三大真因为：缺乏培训、无监督机制及与患者沟通不足。
　　1.7对策拟定及实施  针对导致科室护士内瘘绳梯穿刺法落实执行率低的原因，品管圈团队成员依据“5W1H”原则制定了相应的对策，并对各对策的能力、可行性和经济性进行了评价。每个对策按照“5、3、1”三个等级进行评分，总分135分，根据80/20法则108分以上为可实施的对策。最终筛选出3项对策供实施。
　　1.7.1对护士进行相关知识和操作的培训  制订绳梯穿刺法实施方案流程，成立医护联合绳梯穿刺小组。①开展健康教育讲座，由本院血透中心医生讲解动静脉背景、目的、意义、优缺点;手术医生进行讲解动静脉内瘘手术方式、术后观察要点以及并发症的预防及处理等内容;主管护师讲授绳梯穿刺法相关理论知识并考核，为操作打下坚实的理论基础;②完善并修订绳梯穿刺法的标准操作流程，专科护士进行绳梯穿刺法规范操作及考核，强调规范化技术操作的落实;③绘制内瘘血管图谱，标记动静脉穿刺点，科学规范内瘘穿刺，提高内瘘穿刺率及绳梯穿刺落实率。
　　1.7.2完善抽查监督制度  ①每天根据患者数量及病情动态调整上班人员，组长负责监督当班护士落实情况;②实行组长每天抽查的监督机制，加强人员合理调配、互相监督;③护士长每周随机督查1次;④每月月底由护士长组织召开写质量分析会，进行本月问题统计分析，提出整改措施，对本月讨论并进行制定整改措施的问题，下月再进行效果追踪，逐渐使雷同问题不再发生。
　　1.7.3提高患者对相关知识的理解和重视程度  ①开展绳梯穿刺主题讲座，向患者讲解动静脉内瘘的基本知识，绳梯穿刺法的优缺点及重要性等内容;②发放绳梯穿刺法宣传资料、走廊张贴相关宣传海报;③每月底的最后一周周五下午，进行优秀个案展示;④对依从性差的患者进行一对一示范等形式，介绍绳梯穿刺个案，鼓励患者和家属积极参与。
　　2结果
　　2.1有形成果  对2018年1月22日～2月4日对血液透析患者内瘘绳梯穿刺情况进行为期14 d的检查，共计收集检查表253例，合格102例，合格率为40.32%较预期目标值39.16%更高，目标达成率107.82%，进步率65.79%。 　　2.2无形成果  从8个方面对QCC活动前后各圈员进行评价，活动后圈员责任心、沟通与协调、自信心、团队凝聚力、积极性、品管手法、和谐度、解决问题能力均较活动前提升，见图2。
　　3讨论
　　3.1提高血液透析患者内瘘绳梯穿刺的执行率  动静脉内瘘是慢性肾功能不全尿毒症期患者行规律血液透析极其重要的血管通路，具有安全、便捷、易于操作等优点[5，6]。在实际的临床护理工作中，由于种种原因导致患者及家属健康教育知晓率相对较低，依从性低，从而使有效的治疗手段落实率低。通过发放宣传资料（宣传图片+海报）、绳梯穿刺主题讲座、一对一示范、个案展示等形式，向患者介绍动静脉内瘘的相关知识和绳梯穿刺的优缺点等内容，提高了患者对绳梯穿刺目的、方法以及配合方式等内容的认识，使遵医行为逐步加强，可减少血管狭窄、血管瘤等并发症的发生，从而延长内瘘寿命，护士通过系统的绳梯穿刺法相关理论知识及操作培训考核，能够熟练掌握绳梯穿刺的相关理论与操作，提高其实施绳梯穿刺法的自觉性。使科室血液透析患者动静脉内瘘绳梯穿刺落实率由24.32%提高至40.32%。说明品管圈管理应用于提高血液透析患者内瘘绳梯穿刺的方法可行，效果明显。
　　3.2减少动静脉内瘘并发症的发生  在临床工作中，选用传统的区域穿刺法，在透析时受到长期的血流量冲击，加上1周内血管壁反复穿刺2～3次，局部极易形成“血管瘤”。血管瘤进一步发展使患者管腔狭窄、内瘘血栓形成，从而导致穿刺点近心段内瘘血管发生闭塞。通过对护士进行相关知识和操作的培训、完善抽查监督制度，提高了护士的专科水平，有效地解决了实际工作中存在的问题，绳梯穿刺法对于同一穿刺点，本次穿刺后的1～2周方可穿刺，这时原有的穿刺点基本上已愈合，从而延长动静脉内瘘的使用寿命，使内瘘血管使用机会均等，妥善修复穿刺组织和血管壁，此方法使内瘘血管得以均匀扩张，减少了血管狭窄、血管瘤、血栓形成等并发症的发生。
　　3.3提高护士的团队合作意识和主动性  品管圈活动是一次再學习与能力培养的过程[7]，针对问题，在轻松、愉悦的氛围下畅所欲言，思考能力和创造能力得到了激发，充分发挥团队中每个人的作用。讨论决策后，根据每个人的特长分工，实施监督检查，既给予圈员充分展示自我的机会，又体现了每位圈员必须对团队负责，由原来的“要我做”到现在的“我要做”，提高了对管理措施的执行力和依从性，提高了团队合作意识。对参加活动的圈员而言，通过开展此次品管圈活动，圈员们学会运用品质管理解决临床工作中的问题，提高了护士的临床思维能力和组织协调能力、提高了运用新技术的积极性，更好为患者提供优质、专科的细节护理。
　　参考文献：
　　[1]宿敬存，夏化文.自体动静脉内瘘功能不良的治疗现状及进展[J].中华介入放射学电子杂志，2019，（3）：255-258.
　　[2]赖碧红，金惠敏，叶水英，等.两种穿刺方法对透析患者动静脉内瘘的影响[J].中国中西医结合肾病杂志，2018，19（10）：922-923.
　　[3]金美春，崔顺锦，荣淑英，等.品管圈活动在提高血透患者动静脉内瘘穿刺成功率中的应用[J].国际护理学杂志，2016，35（4）：534-535.
　　[4]Walker R，Marshall MR，Polaschek N.Improving self-management in chronic kidney disease：a pilot study[J].Renal Soc Austral J，2013，9（3）：116-125.
　　[5]李家燕，胡琼燕，唐业莹，等.品管圈活动在降低血液透析患者动静脉内瘘动脉瘤发生率中的应用[J].护理与康复，2016，15（11）：1079-1081.
　　[6]方晋红.品管圈活动在提高血液透析患者内瘘穿刺部位轮换率中的应用[J].中国现代药物应用，2016，10（10）：289-290.
　　[7]杨华丽.品管圈提高骨科护理质量的效果[J].国际护理学杂志，2017，36（11）：1553-1554.
　　收稿日期：2019-10-18;修回日期：2019-11-05
　　编辑/肖婷婷
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