无创通气治疗COPD并Ⅱ型呼吸衰竭临床疗效观察
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【摘要】目的：探讨无创通气在慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭中的应用。方法：将56例COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者随机分为对照组和观察组，每组28例。对照组用常规药物治疗，给予抗感染、祛痰、解痉止喘、鼻导管吸氧等治疗；观察组用常规药物加无创正压通气治疗。结果：2组患者治疗前的基础情况和血气指标差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后实验组呼吸频率（RR）、心率（HR）、动脉血pH、氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）均明显改善。对照组患者常规治疗后血气分析变化不明显。结论：无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期并发Ⅱ型呼吸衰竭可明显升高PaO2、降低PaCO2，改善机体缺氧及酸中毒，是一种积极有效的方法。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；BiPAP呼吸机；血气分析
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种慢性气道阻塞性疾病的统称，主要指具有不可逆性气道阻塞的慢性支气管炎和肺气肿两种疾病，常并发呼吸衰竭。无创通气是治疗它的有效方法。我科自2010年1月～2011年1月对COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者使用双水平气道通气BiPAP呼吸机治疗，取得较好疗效，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本资料56例均为呼吸内科的住院患者，均符合中华医学会呼吸病分会制定的 慢性阻塞性肺疾病诊治规范 COPD的诊断标准[1]及Ⅱ型呼吸衰竭的血气诊断标准。56例患者随机分为2组，每组28例，男34例，年龄（64.0±9.8）岁，女22例，年龄（61.0±10.6）岁，病程5～19年，两组性别、年龄、呼吸频率、心率、血气分析等指标差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2治疗方法对照组：常规予吸氧、抗感染、解痉止喘、祛痰、营养支持、纠正水、电紊乱及呼吸兴奋剂的使用等综合治疗。治疗组在对照组基础上同时加用BiPAP呼吸机正压通气治疗。呼吸机用BiPAP呼吸机，呼吸模式（S/T），吸气压8～20mmHg，呼气压3～10mmHg，氧流量5～8L/min，持续应用至病情好转，并根据病情适当调整吸气压、呼气压、氧流量等，维持氧饱和度在90%以上，氧浓度＜35%，每日使用8h以上，调整压力从小开始，逐渐增加，最终使PEEP尽量达6～10mmHg，气道峰压不超过20mmHg。与人工气道不同，经鼻（面）罩通气时，PEEP引发峰值压力升高可导致鼻（面）罩漏气和胃胀气，因此PEEP大小应结合间歇性正压换气IPPV综合考虑，以气道峰压不超过20?mm?Hg为原则，同时选用的面罩和鼻罩，应以有良好的密闭性和舒适性为原则。本组病例所用PEEP平均8?mm?Hg，而峰压皆小于20mmHg，故通气压力是有效和安全的。
1.3观察指标观察2组患者治疗前和治疗后的动脉血氧分压、二氧化碳分压、心率、呼吸频率、血pH。
1.4统计学方法计量资料采用t检验，P＜0.05为有统计学意义。
1.5治疗结果治疗后与治疗前相比，治疗组患者的心率、呼吸频率明显减慢，神志及精神状态明显好转，动脉血pH值明显升高，动脉血氧分压明显升高，动脉血二氧化碳分压明显降低，并有统计学差异（P＜0.05），而对照组的各项观察指标差异无显著性，见表1。
表1:2组治疗前后的心率和血气指标比较
注：心率的单位是次/分，PaO2、PaCO2的单位mmHg
2讨论
COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭病情发展时PaO2进一步下降，PaCO2进一步升高，并可出现意识障碍，肺性脑病，如不及时抢救则危及生命。其主要病理生理改变为气道阻力增高，内源性呼气末正压（PEEPi）形成，使呼吸功耗增加，感染中毒，酸碱失衡等均导致呼吸机疲劳。无创正压通气采用双水平气道正压来提供压力支持通气，吸气时有一个较高的吸气压（IPAP），可帮助患者克服气道阻力，改善呼吸肌疲劳，增加肺泡通气量，同时改善气体在肺内分布不均的状况，促使肺泡中氧向血液弥散，减少无效死腔气量；呼气压（EPAP）可对抗内源性呼气末正压，增加功能残气量，防止肺泡萎陷，改善弥散功能，使肺泡内CO2有效排出，从而达到提高PaO2、降低PaCO2目的[2-3]，是治疗呼吸衰竭的重要措施之一。
本文28例COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭患者经BiPAP无创通气治疗，均明显纠正了缺氧和二氧化碳潴留，改善了临床症状，避免了气管插管或切开及有创机械通气。传统机械通气由于人工气道的建立，增加了患者痛苦，易引起呼吸机相关肺炎，且操作技术要求较高，程序繁琐，费用高，难以在基层医院推广。（鼻）面罩CPAP已成为COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭急性加重的最有效治疗措施之一，能降低PaCO2，PH值增高，减轻呼吸困难，从而降低气管插管和有创机械通气的使用，缩短住院天数，降低病死率。对COPD合并慢性呼吸衰竭患者可适当放宽无创通气适应证，选择自主呼吸能与呼吸机配合，具有排痰能力，且无机械通气禁忌证者。同时尽早上机，及时帮助患者纠正呼吸肌疲劳，改善通气泵功能并促使咳痰，可有效地防止病情进一步恶化。在使用前应耐心向患者及家属说明使用呼吸机的必要性、（鼻）面罩的正确配戴方法等，消除患者的恐惧心理，不断鼓励和安慰患者坚持使用呼吸机，提高患者依从性。可尽量选用鼻罩以减少死腔及利于排痰。（鼻）面罩大小及松紧舒适度，以增加舒适感，利于患者耐受。注意观察病情，注意湿化，指导患者间断咳痰以保证气道通畅，尽量用鼻呼吸，防止咽干、腹胀及痰栓形成，必要时置胃管排气，加强护理，均能更好提高疗效。但是无创通气在应用过程中仍存在诸多不足[4]，在应用过程中若出现意识障碍、呕吐、严重的上消化道出血、低血压、心律失常时应及时停用。对极度危重的呼吸衰竭或无自主呼吸者，无创通气尚不能替代有创通气。对呼吸道分泌物明显增多且引流不畅者宜尽早建立人工气道，进行有创通气。
总之，早期合理使用（鼻）面罩CPAP临床可以取得良好的治疗效果，可明显缩短治疗时间，减少治疗费用，且使用方便，操作灵活，患者痛苦小，并发症少，更容易为患者、家属所接受，值得推广应用。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病分会.慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[S].中华结核和呼吸杂志,2007,30(1):8-17.
[2]郑瑞强，刘玲，杨毅.有创无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺病所致急性呼吸衰竭的研究[J].中华急诊医学杂志，2005,14（1）21-25
[3]朱蕾，有创无创“序贯”机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭[J].中国呼吸与危重监护杂志，2（4）198-199
[4]中华医学会呼吸病学会呼吸生理及重症监护组，无创正压通气临床应用专家共识.[S].中华结核和呼吸杂志，2009,32（2:）：86-98.
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