BiPAP无创通气治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的临床研究

来源:用户上传      作者: 刘文广 李勇 刘飞宇 洪彦科 喻廷凤 陈斌 何正兵 彭光耀

　　[摘要] 目的 研究在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中使用BiPAP无创通气的疗效。 方法 46例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者分为治疗组23例（常规治疗联合BiPAP无创通气）和对照组23例（常规治疗）。观察治疗前和治疗后1 h、4 h、24 h、48 h动脉血气分析与有创通气率、病死率及住院日。 结果 治疗组相比对照组PaO2上升和PaCO2下降更明显，且治疗组在有创通气率、病死率及住院日等方面均低于对照组。 结论 BiPAP无创通气治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭较常规治疗方法能更快、更好地改善患者病情，且可以减少有创通气率、病死率和住院日。
　　[关键词] 无创通气；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭
　　[中图分类号] R563.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）04-0079-03
　　
　　Clinical study of non-invasive bi-level positive pressure ventilation for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease patients with Type Ⅱ respiratory failure
　　LIU Wenguang LI Yong LIU Feiyu HONG Yanke YU Tingfeng CHEN Bin HE Zhengbing PENG Guangyao
　　Respiratory Department of Hunan Province Yiyang Central Hospital, Yiyang 413000, China
　　[Abstract] Objective To study the effect of non-invasive bi-level positive pressure ventilation for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease patients with type Ⅱ respiratory failure. Methods A total of 46 AECOPD patients with type Ⅱ respiratory failure were divided into two groups. Treatment group included 23 patients were given routine therapy and non-invasive bi-level positive pressure ventilation; Control group included 23 patients were only given routine therapy. Observations of the clinical indicators of the arterial blood gas analysis, invasive ventilation rate, mortality and hospitalization days were made before and after the treatment at 1 h, 4 h, 24 h, 48 h. Results PaO2 increased and PaCO2 decreased more significantly in treatment group comparing to the control group, and invasive ventilation, the rate of mortality and hospitalization were all lower in the treatment group than in the control group. Conclusion Non-invasive bi-level positive pressure ventilation in the treatment of AECOPD patients with type Ⅱ respiratory failure is better than that of the conventional treatment method, and can be faster, better for improving the patient's condition, and can reduce invasive ventilation rate, mortality rate and hospital stay.
　　[Key words] Non-invasive ventilation; Chronic obstructive pulmonary disease; Respiratory failure
　　
　　慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，其患病率和病死率均高，因肺功能呈进行性减退，故常严重影响患者的劳动力和生活质量。据世界卫生组织调查，1990年全球COPD病死率占各种疾病病死率的第6位，到2020年将上升至第3位。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）合并Ⅱ型呼吸衰竭是呼吸内科常见的危重症之一。近年来，无创双水平气道正压通气（non-invasive bi-level positive pressure ventilation，BiPAP）是无创正压通气模式中的一种，越来越多地运用于治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，其疗效肯定且并发症、住院费用也明显低于有创通气。我科采用BiPAP无创通气治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，取得较好临床治疗效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2009年9月～2010年9月因慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭入住我科的患者共46例，男38例，女8例，平均年龄（67.5±13.5）岁。病例选择标准符合慢性阻塞性肺疾病急性加重期和Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准[1]。Ⅱ型呼吸衰竭动脉血气分析诊断标准：PaO2≤60mm Hg，且PaCO2≥50mm Hg；排除标准：意识障碍或不合作者，易误吸者（吞咽反射异常、严重上消化道出血），痰液粘稠或大量气道分泌物者，心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常、心肌梗死）者，头面部外伤者。将所选患者随机分为治疗组23例和对照组23例，两组病例在性别、年龄、病情轻重方面无显著性差异。
　　1.2 治疗方法
　　对照组：抗感染、止咳祛痰、解痉平喘、使用呼吸兴奋剂、维持水电解质平衡、营养支持和持续低流量吸氧等常规治疗。治疗组：在对照组治疗的基础上，采用BiPAP无创通气。呼吸机为美国伟康公司生产的BiPAP呼吸机，采用经鼻罩或鼻面罩连接呼吸机。无创通气参数：S/T模式，IPAP 8～20 cm H2O，EPAP 4～6cm H2O，呼吸频率（10～20）次/min，I∶E约为1:3，FiO2（2～5） L/min，每次辅助通气治疗3～6 h，每天2～3次。通气压力根据患者耐受情况进行调整，因初始通气的患者不容易耐受高流量的通气，故最初通气压力从低水平开始。一般最初设定IPAP 8cm H2O， EPAP 4cm H2O，然后逐渐增加IPAP，每次增加1～3cm H2O，2～6 min增加1次，初始可较快，然后逐渐减慢，直至呼吸平稳。若需增加EPAP，则需同步增加IPAP，以保持通气压力的恒定，避免IPAP-EPAP＜4cm H2O。待患者病情明显好转后，逐渐降低通气压力和时间，直至撤离无创通气。

　　1.3 观察指标
　　治疗前、治疗1 h、治疗4 h、治疗24 h和治疗48 h后的动脉血气分析pH值、PaO2、PaCO2、SaO2；患者的心率、呼吸频率、血压等生命体征及其不良反应。
　　1.4 统计学处理
　　使用SPSS 17.0软件进行数据统计分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P ＜ 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者治疗转归、有创通气率及住院时间比较
　　治疗组23例患者在治疗过程中2例病情加重改行有创通气，1例放弃治疗自动出院，20例治疗后好转出院。对照组23例患者在治疗过程中6例病情加重进行有创通气，3例死亡，2例放弃治疗自动出院，12例治疗好转。治疗组有效率（86.96%）明显高于对照组（52.17%），差异有统计学意义（χ2=6.667，P ＜ 0.05）。治疗组有创通气率（8.70%）较对照组（26.09%）低，治疗组住院时间（12±6） d较对照组的（18±10） d明显缩短，差异有统计学意义。见表1。
　　
　　 注：治疗48 h后治疗组和对照组t检验，pH、PaO2、PaCO2、SaO2、RR、HR的t值分别为4.948、226.211、-365.131、12.395、-10.754、-11.267，两组比较差异有统计学意义（P ＜ 0.05）
　　
　　2.3 不良反应
　　BiPAP无创通气时有2例患者出现鼻面罩接触部位皮肤轻度压伤，1例患者出现口干，1例患者出现轻度腹胀，但均能耐受。
　　3 讨论
　　慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）出现Ⅱ型呼吸衰竭的主要原因是感染和呼吸肌疲劳，传统治疗方法是抗感染、止咳祛痰、解痉平喘、使用呼吸兴奋剂、维持水电解质平衡、营养支持治疗和持续低流量吸氧，严重者给予气管插管或气管切开后有创机械通气。机械通气治疗目的是支持生命，降低病死率，缓解症状，同时争取时间，通过药物等其他治疗使病情得到逆转。有创机械通气常给患者带来一定的痛苦，耗费大量的人力物力，且并发症较多，如呼吸机相关性肺炎、呼吸机依赖撤机困难等。而无创正压通气的好处是避免了与气管插管或气管切开相关的并发症，改善患者的舒适感，保留上气道的防御功能，保留患者说话和吞咽功能。而且，无创正压通气也提供了建立或卸去机械通气的最大灵活性。近年来通过大量研究证明，无创正压通气可作为AECOPD患者导致呼吸衰竭的一线治疗，可以降低气管插管率、住院时间和病死率[2，3]。
　　本组研究治疗组采用常规治疗加上BiPAP无创通气，治疗组和对照组治疗前的基础情况和血气分析无明显差异，具有较好的可比性。治疗后两组的血气分析较治疗前均有所改善，但治疗组在改善动脉血气分析方面PaO2、SaO2上升和PaCO2下降有更明显效果，两者比较有显著性差异，从而提示在常规治疗的基础上联合BiPAP无创通气治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭比单纯常规治疗效果明显。本组研究结果还表明，常规治疗基础上联合BiPAP无创通气治疗AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭，能减少因病情加重而需要进行有创通气的病例数并降低病死率。
　　然而无创正压通气也存在不足之处，在鼻面罩接触部位发生皮肤坏死是无创正压通气的常见并发症；无创正压通气因为不经人工气道，而用鼻罩或口鼻面罩进行人机连接，故气道密封性不严，漏气难免；不能有效保护气道、防止误吸；不能进行气管吸引和有效清除气道内分泌物；应用面罩，通气无效腔较大，常有部分CO2的重复呼吸，提供的吸气压力不能过高（若吸气压＞25 cm H2O或潮气量过大，患者常难以忍受，或气体进入胃内，引起腹胀，故提供的通气支持水平有限；要求患者有较清楚的意识，更好地配合，要有良好的呼吸中枢驱动和一定的自主呼吸能力、自主咳嗽能力，因而应避免应用镇静药、麻醉药等会抑制自主呼吸的药物[4]。无创正压通气虽然可以减少患者气管插管或气管切开的几率，但有些患者病情严重如合并意识障碍、呼吸抑制、严重呼吸性酸中毒及低氧血症，最终仍需行有创通气，故无创正压通气并不能完全取代有创通气。然而，近年来也有些文献报道应用无创正压通气治疗COPDⅡ型呼吸衰竭合并意识障碍患者取得了较好效果[5，6]。总而言之，无创正压通气在AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭治疗方面提供了一种新的呼吸支持技术的选择。如何合理选择无创正压通气与有创通气进行呼吸支持，需要综合考虑患者的临床情况、决定患者预后的关键因素、开展无创正压通气治疗的条件与经验等问题。
　　[参考文献]
　　[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[J]. 中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.
　　[2] 黎毅敏，罗群. 无创正压通气在危重症患者中的应用[J]. 中华结核和呼吸杂志，2007，30（10）：726-729.
　　[3] Penuelas O，Frutos-Vivar F，Esteban A. Noninvasive positive-pressure ventilation in acute respiratory failure[J]. CMAJ，2007，177（10）：1211-1218.
　　[4] 俞森洋. 机械通气临床实践[M]. 北京：人民军医出版社，2008：301-320.
　　[5] 叶寰，刘羽翔. 无创通气治疗COPD所致Ⅱ型呼吸衰竭昏迷患者的临床研究[J]. 临床肺科杂志，2008，13（2）：170-171.
　　[6] 周玮，张锦. 双水平气道正压通气在慢性阻塞性肺疾病呼衰并神志障碍患者中的应用研究[J]. 国外医学：呼吸系统分册，2005，25（12）：903-906.
　　（收稿日期：2011-11-15）

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