腹腔镜胆囊切除术220例临床观察报告
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作者: 祝望胜
【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆囊切除手术的适应证、手术技巧及手术并发症。方法：对220例胆囊结石患者施行腹腔镜胆囊切除术。结果：所有患者均顺利康复出院。结论：正确掌握规范化操作技巧，重视手术前后每一环节，才能把手术并发症降到最低程度。
【关键词】 胆结石； 胆囊切除术； 腹腔镜
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.077
腹腔镜胆囊切除(LC)的广泛开展，手术方案不断完善和成熟，手术技巧的提高，使手术适应证在不断变化。正确规范化的操作技巧及重视手术前后每一环节是手术成败的关键。笔者所在医院外科2008年1月-2010年1月共施行LC 220例，均顺利康复出院。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组220例，其中男104例，女116例，年龄28～89岁。胆囊结石并慢性胆囊炎201例(术后病检胆囊癌1例)，结石并急性胆囊炎19例，胆囊息肉33例，慢性胆囊炎2例。术前均有两次以上B超检查确诊。110例行口服胆囊造影。
1.2 方法 常规三孔法切除胆囊。胆囊三角关系清楚，采用顺行法切除胆囊；三管关系不清者，采用顺逆结合法切除胆囊。以下情况用气腹针行经胆囊管胆道造影：(1)术前B超肝内外胆管扩张，胆总管直径大于1 cm；(2)胆囊内细小结石可能被挤入胆总管者；(3)胆囊三角关系不清可能损伤胆管；(4)胆囊管与肝总管并行较长，分离困难，可能存在胆道变异；(5)考虑存在Mirzzi综合征及胆内瘘者。气腹针经右肋缘下3 cm、锁骨中线内2～3 cm与胆囊管平行穿入，于近胆囊处用钛夹夹闭胆囊管，距钛夹0.3 cm用剪刀斜形剪开胆囊管1/3周径，将气腹针插入胆囊管1.5～2 cm，用造影钳固定胆囊管及气腹针，推注生理盐水无漏水后注入19%泛影葡胺40 ml，C型臂X线观察造影效果，发现胆管结石阴影，行LC加腹腔镜胆总管切开取石T管引流。Mirizzi综合征可先取出胆囊颈部嵌顿结石后再造影，根据造影结果可中转开腹手术。根据胆道造影结果，对细小迷走胆管可用钛夹夹闭处理，防止胆囊管残留过长及胆囊管残留结石的发生。
2 结果
顺行切除胆囊189例，顺逆结合切除胆囊31例。其中用气腹针经胆囊管胆道造影58例，发现胆管结石2例，胆道变异6例，胆囊管结石1例。中转开腹9例。2例胆管结石均术中行腹腔镜胆总管切开取石T管引流。术中放置引流7例。所有患者均顺利康复出院，仅腹壁戳孔疝1例，经二次手术治愈。
3 讨论
胆囊病变程度、炎症轻重及是否并发胆管、胰腺的病变，决定着LC手术的复杂程度及术后并发症发生[1]。规范的手术技巧对预防手术并发症的发生有着重要作用。
3.1 全面探查腹腔，避免误诊、漏诊，判断胆囊壶腹及胆总管位置。胆囊肿大明显时用气腹针在腹壁与胆囊最近处穿刺胆囊吸净胆汁减压。
3.2 胆囊底部向右外上方牵引，用电凝钩少量、多次钩起胆囊壶腹部浆膜层，脂肪组织及纤维组织。
3.3 电钩分离时应掌握好牵引胆囊的张力及电钩挑起组织的多少，牵引力度应保持分离平面组织间隙适当张力。分离过浅易分破胆囊，过深分离易损伤肝组织发生出血及术后迷走胆管漏胆汁。
3.4 胆囊管嵌顿结石时，先将胆囊内胆汁吸净减压后，用分离钳或吸引器头将嵌顿结石推挤进入胆囊腔或切开胆囊先用取石钳取出嵌顿结石，进一步分离胆囊管。粗短胆囊管可用丝线结扎胆囊管，或近胆总管侧夹大号钛夹，近胆囊壶腹部直接剪断胆囊管，胆囊管断端尽可能保留0.5～1 cm，防止结扎线滑脱漏胆汁。
3.5 胆囊三角关系不清时，应近胆囊壶腹分离胆囊，防止损伤右肝管及迷走胆管，逆行胆囊切除或胆囊大部分切除，残留在胆囊床上的胆囊壁可用电凝破坏黏膜面。
3.6 胆囊床渗血严重，电凝止血无效时，经操作孔引入纱条及明胶海绵，将明胶海绵敷于渗血区，外压纱布，电凝或吸引器头压迫纱布止血，应用立止血。胆囊床渗血控制后，温氏孔放橡皮引流管。
3.7 胆囊动脉大部分走行于胆囊三角内，牵拉组织有张力时，应辨清是否为胆囊动脉，特别应注意胆囊动脉后支，电凝胆囊动脉时应用钛夹处理，一旦发生出血，应与助手密切配合吸净出血或边吸边看清出血点，迅速使用钛夹止血。术前检查及术中探查可疑胆管结石时，经胆囊管行术中胆道造影，发现结石影像行腹腔镜胆总管切开取石T型管引流术[2]。术中胆道造影能明确胆道变异及走行方向，避免术中胆道损伤发生[3]，胆道残留结石术后4～6周可经T管窦道分次取净结石。术中胆道造影未发现结石影像，结合B超及化验检查行LC手术。急性胆囊炎发病72 h内手术难度相对于72 h以后行腹腔镜手术难度有所下降[4]，关键在于胆囊三角区解剖是否清晰，胆囊三角解剖不清，炎症明显，与周围脏器粘连严重，胆囊萎缩，有胆内瘘，Mirizzi综合征可能时，应中转开腹手术。
术后胆漏及腹腔出血主要做好术中处理，而不能依赖引流。大多数胆囊切除术可不置引流，但如有下列情况，仍应放置引流为宜：(1)急性胆囊炎术中污染严重或胆囊穿孔、破裂，致胆汁、胆泥、结石漏入腹腔者。(2)术中手术野有渗血，虽经压迫、电凝或明胶海绵填塞止血，但难以排除术后仍有渗血可能者。(3)胆囊颈部结石嵌顿致胆囊管过短、胆囊管较细小或胆囊管水肿严重者。放置引流后，可及时发现、处理胆漏或出血，对于小的胆漏或出血经引流多能治愈，避免再次手术。
胆道损伤是LC最严重的并发症之一，预防的关键是术中解剖清楚及规范的操作技术。笔者有以下几点体会：(1)注重操作者技能培训；(2)操作时要多角度、反复、远近仔细的观察，有利于Calot三角的解剖[5]；(3)若胆囊管水肿较重，在胆囊管近端可上2～3个钛夹，最接近胆总管的钛夹不能太紧，防止钛夹切割致胆囊管坏死，钛夹脱落；(4)术中对胆囊床进行广泛烧灼，有助于封闭胆囊床上的小迷走胆管，防止出血、胆漏发生；(5)适当降低中转手术的标准，对胆囊管结石嵌顿、Calot三角水肿、粘连较重、胆道变异，术野无法满意暴露等情况，应及时中转开腹[6-7]。
综上所述，LC是一种技术性很强的操作，必须正确掌握规范化操作技巧，重视手术前后每一环节，才能把手术并发症降到最低程度。
参考文献
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(收稿日期：2012-02-02) (本文编辑：李静)
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