维持性血液透析患者自体动静脉内瘘成熟期的使用与护理
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作者: 苗春鸿
自体动静脉内瘘（AVF）已经被证实为维持性血液透析患者首选的最佳长期血管通路，而通路功能直接影响患者血液透析及生活质量，甚至患者生命。在判断AVF成熟之后，如何安全使用，防止并发症，延长使用寿命，是一项复杂而精细的护理工作。经过近年来的工作实践，总结了一套很实用的使用管理方法与经验，现介绍如下。
AVF手术经过术前、术后一系列治疗和护理后，通常由透析护士或肾科医生主观查体来评估是否成熟，但也应遵守基本的原则与标准，即术后4～6周开始使用，AVF血流量＞600ml/分，动脉化的静脉血管直径＞0.6cm，皮下深度＜0.6cm，血管边界清晰，可供穿刺的血管至少6cm以上［1］。确定成熟之后，先由有经验的护士穿刺。2008年以来共有MHD患者使用AVF的58例，男35例，女23例，年龄19～78岁，每周透析2～3次，血流量200～280/ml。内瘘使用1～2年31例，2～4年24例，4年以上3例，最长7年8个月仍在使用，且功能良好。轻度瘤样扩张5例，仅有4例失功，原因为闭塞（其中2例低血压，1例血栓形成，1例负重压迫）。
透析日的使用和护理
穿刺前的准备工作：透析前做好环境、治疗的介绍，减轻患者的心理压力，加强与患者沟通，严格遵守无菌操作原则；给内瘘侧肢体选择足够大的空间，穿刺时紧绷穿刺处皮肤，提高血管的充盈度，有利于穿刺时的操作和提高穿刺成功率。
穿刺部位的选择：动脉穿刺点应离开内瘘吻合口5～6cm以上，针尖向吻合口方向穿刺；静脉穿刺点尽量离开动脉穿刺点，针尖向心方向穿刺，两针之间的距离应在8～10cm以上，以减少血液再循环，提高透析质量。每次透析应选择不同的部位，本次与上次进针部位至少在1cm以上。避免固定穿刺或小范围穿刺而造成受用多的血管腔壁受损变硬，纤维化，弹性减弱，管腔狭窄。
注意穿刺的方法：掌握穿刺技巧，力争一针成功。传统式针尖与皮肤呈20°进针，在实际的工作中患者感觉疼痛，且很难进入皮肤，而针斜面向上与皮肤呈35°～40°［2］，逆血流方向进针，不仅易进针且省力，穿刺成功率高，疼痛明显减轻。穿刺好后使针尖斜面向下，能够有效减少内瘘并发症的发生。若针尖斜面向上，透析过程中由于血泵流速作用，致使血流向斜面方向形成冲击力，同时又形成吸引力，容易对近斜面（皮肤侧）血管壁形成损伤。
透析过程中预防低血压：低血压为AVF堵塞的独立危险因素。在透析过程中，应避免短时间大剂量超脱水而引起有效循环血量锐减；合理调整脱水量，预防各种原因引起的低血压，防止内瘘闭塞。另外，对于透析过程中易降血压的患者应采取钠制式透析、低温透析、禁止饱食等措施，防止低血压的发生。
拔针后压迫止血：透析结束拔针时注意动作要快，避免损伤血管及皮肤撕裂。按压时首选透明胶带结合指压法，即用消毒纱布块（由纱布折叠并用胶布固定而成）中上1/3处置于穿刺点上，拔出针后用手指垂直按压于块上20分钟左右［3］。压力要适当，以能触及血管的震顿或听到血管杂音又不出血为宜。
透析间期的护理
教会患者判断内瘘是否通畅的方法，即在瘘口处扪及震颤或听到血管杂音。若血流异常，或杂音消失，及时与医生联系。
注意穿刺血管周围有无渗血，血管硬化，周围硬结石等，透析24小时以后热敷或局部涂抹喜疗妥软膏，促进渗血吸收以及疤痕软化，血管周围硬结缩小，以保护内瘘，延长使用时间。
禁止在瘘侧肢体上测血压、输血、输液、采血等。避免瘘侧肢体上提重物，带手表等。睡眠时不要侧向造瘘肢体的一侧，以防止血液循环受阻或血流减少，造成内瘘阻塞。
讨 论
通过上述方法，每次穿刺均获成功，血流量200～280ml，未出现穿刺部位感染、出血等情况，透析过程中患者自我感觉良好，透析效果满意。
AVF是MHD患者的“生命线”，需要长期反复的穿刺进行血液透析治疗，目前是MHD患者首选的血管通路方式。即使经过仔细地术前筛选，其早期失功率能高达28%～53%［4］。因此当1例AVF判断成熟，护士应该格外的重视，精心护理。笔者以为，穿刺时遵守无菌原则，正确的穿刺方法，娴熟的穿刺技巧，合理的固定方法，适当的压迫止血是保护好内瘘、延长内瘘使用寿命的前提条件。其次是患者的自我保健意识和自护能力,同时还需要加强对患者透析间期的健康教育，使患者增强自我保护意识，合理饮食，增强体质，才能减少AVF并发症。只有理想的AVF才能获保证有效的血液透析，从而提高患者的生存质量。
参考文献
1 叶朝阳,林曰勇.血液透析血管通路的研究与应用进展［J］.中国血液净化,2009,7:356-358.
2 王华英.动静脉内瘘进针角度探讨［J］.护理学杂志,2000,15（7）:425.
3 孙懿,刘惠兰.血液透析病人动静脉内瘘动脉瘤形成的原因及预防措施［J］.中国血液净化,2005,4（1）:30-33.
4 米绪华,唐万欣,付平,等.自体动静脉内瘘早期失功及其影响因素的分析蔗［J］.中国血液净化,2009,8（7）:365-368
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