排尿方式对脊髓损伤后神经源性膀胱多重耐药无症状菌尿患者尿培养菌群的影响

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　　【摘  要】目的：观察改变排尿方式对脊髓损伤后神经源性膀胱多重耐药无症状性菌尿尿培养菌群的影响。方法：将20名脊髓损伤后神经源性膀胱留置尿管并革兰阳性多重耐药无症状菌尿受试者随机等量分为实验组和对照组。实验组立即更改为间歇导尿，观察4周。对照组继续留置尿管4周，后变更为间歇导尿，再次观察4周。观察过程中实验组脱落3人，对照组脱落4人。所有受试者每周检测尿培养和药敏试验一次。结果：实验组最终7名受试者在更改为间歇导尿后1-4周连续尿培养及药敏试验结果均转变为同一种非多重耐药革兰阴性菌。对照组最终6名受试者在留置导尿的1-4周内尿培养及药敏试验结果均与观察前一致为革兰阳性多重耐药菌。变更为间歇导尿后1-4周连续尿培养及药敏试验结果均转变为同一种非多重耐药革兰阴性菌。结论：脊髓损伤后神经源性膀胱患者在留置尿管时如确定为多重耐药革兰氏阳性菌无症状性菌尿，通过变更为间歇导尿的方式可以在1周后将多重耐药革兰氏阳性菌变更为非多重耐药革兰氏阴性菌。
　　【关键词】脊髓损伤;神经源性膀胱;多重耐药;无症状菌尿;间歇导尿;留置尿管
　　【中图分类号】R47      【文献标识码】A      【文章编号】1672-3783（2019）01-0001-02
　　脊髓损伤后神经源性膀胱患者容易发生泌尿系感染，原因有膀胱排空不全、频繁的尿道侵入性操作及尿道生理和结构异常等[1]。对于免疫力低下的脊髓损伤患者，如住院期间发生感染，使用抗生素则不可避免。但是长期或反复地接受抗生素治疗却会增加多重耐药菌定植和感染的风险[1， 2]。而细菌定植是感染发生的前提，一种细菌的定植率代表了发生该细菌感染的风险性[3]。在醫院环境内多重耐药是个疑难问题，需要隔离措施以避免耐药菌的播散[4]。对于有症状的泌尿系感染患者，只能采用不常用的高级别抗生素进行治疗。但是，对于无症状菌尿患者，是否采用高级别抗生素仍是个难题。放任不管会增加细菌传播的风险，但积极治疗可能进一步增加细菌的耐药性，进而产生超级细菌。
　　本研究旨在观察间歇导尿和留置尿管对脊髓损伤后神经源性膀胱多重耐药无症状性菌尿患者尿培养菌群的影响。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2016年8月-2017年12月在贵州省骨科医院康复科住院治疗的脊髓损伤神经源性膀胱患者20例。将20例患者随机分为实验组和对照组，每组10例。
　　入选标准：（1）神经源性膀胱，鞍区运动感觉无保留;（2）年龄18—60岁;（3）收入康复科时为留置尿管状态，且尿培养结果提示为革兰阳性多重耐药菌（标准：导尿管留取的单个样本菌落计数≥102cfu/mL[5];（4）生命体征平稳，无感染的临床表现;（5）所有纳入的患者及家属均签署知情同意书。
　　排除标准：（1）泌尿系超声提示存在泌尿系结石;（2）尿培养结果提示为真菌感染;（2）合并有心、肺、肝、肾等严重疾病者。
　　剔除及脱落标准：（1）治疗过程中并发其他严重疾病;（2）患者治疗依从性差，未完成治疗自动终止者;（3）观察期间患者发生感染性疾病，并采用抗菌药物进行治疗。
　　1.2 干预方法
　　两组患者均接受康复科常规康复治疗：如运动疗法、关节松动训练、作业疗法及日常活动能力训练、针灸、神经肌肉电刺激等。实验组患者由留置尿管改为间歇导尿（每4-6小时一次），随后连续4周每周复查尿培养一次。对照组继续留置导尿4周，同样每周复查尿培养一次;4周后改为间歇导尿（每4-6小时一次），继续观察4周，每周复查尿培养一次。
　　1.3  观察评估内容
　　在干预前及观察过程中每周均行尿培养及药敏试验检查，明确菌群及耐药性。
　　无症状菌尿诊断标准[5]：无症状性尿路感染是指患者无尿路感染的症状或体征，仅偶有轻度的发热、乏力，多次尿细菌培养阳性，菌落计数达菌尿指标。从导尿管留取的单个样本菌落计数≥102cfu/mL，可证实女性或男性患者存在菌尿。
　　2  结果
　　3 讨论
　　大多数病人在受伤最初接受留置尿管，然后转变为清洁间歇导尿。然而清洁间歇导尿并不一定适合所有病人。高达52%的清洁导尿患者再次转变成留置导尿，原因有：依赖护理人员进行导尿、痉挛状态导致导尿困难、尿失禁以及女性患者[6，7]。有报道称表明女性患者可能会把间歇导尿视为一种创伤，和男性相比更容易受到其困扰。此外，女性尿道的解剖特点使得女性实施间歇导尿更为困难。
　　侵入性操作（如呼吸机管道、PICC、留置尿管等）后异物的长时间留置是定植菌发生的重要因素[8-11]，原因可能是留置异物为定植菌的繁殖提供了有利的生存环境。因此，留置尿管、PICC及呼吸机管道等异物均需要定期更换，否则会增加定植菌同源性感染的风险[10]。
　　间歇导尿不同于更换留置尿管，它能够让尿道在一定时间内解除侵入性异物的留置。这理论上应该能够降低定细菌定植和泌尿系感染发生的风险。但是间歇导尿通常需要操作的频率较高（每4-6小时一次），因此如本研究结果所示，同样会形成尿道定植菌群，即无症状性菌尿。既往研究也表明，采用间歇导尿的患者出现无症状性菌尿（65-71.7%）的发生率很高[12， 13]。培养出的微生物主要是革兰阴性菌和肠道细菌，以大肠杆菌最为频繁（49-60%）[13， 14]。
　　相比留置尿管而言，间歇导尿造成的尿道环境差异可能是引起定植菌群改变的原因。因此，通过这种改变排尿方式进而改变尿道环境的方法，以改变尿道定植菌群的种类也不失为对多重耐药定植菌（尤其是革兰阳性多重耐药菌）的一种有效管理方法。以控制多重耐药定植菌造成的同源性感染的发生。 　　本研究中1例个案在间歇导尿再次改为留置尿管4周后也出现了定制菌群的改变，但不同于之前的革兰阳性菌（与侵入性操作和抗生素的使用相关），最终变为了另外一种革兰阴性菌。关于间歇导尿改为留置尿管对定制菌群的影响还有待进一步研究进行探索。此外，间歇导尿对多重耐药革兰阴性定植菌耐的影响也有待进一步的研究。
　　4 结论
　　脊髓损伤后神经源性膀胱患者在留置尿管期间如发生院内感染并较长时间使用抗生素，则很可能出现多重耐药革兰氏阳性菌无症状性菌尿。对于这种情况，可以通过变更为间歇导尿的方式来改变尿道环境，进而在1周后将多重耐药革兰氏阳性菌变更为非多重耐药革兰氏阴性菌（以大肠杆菌多见），以降低多重耐药菌同源性院内感染的风险。对于间歇导尿患者如果也出现多重耐药菌无症状性菌尿的情况，变更为留置尿管也可能将多重耐药菌变更为另一种非多重耐药菌，但这种方式见效的时间较长，可能需要4周。对于脊髓损伤后神经源性膀胱患者，如果出现无症状性菌尿的情况，间断的进行间歇导尿和留置尿管的转换或许是更加有效的控制院内感染发生的方法。
　　参考文献
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