202例第二产程剖宫产术中出血临床分析

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　　【摘要】 目的 分析202例第二产程剖宫产术中出血原因。方法 对2003年12月至2008年12月在第二产程中行剖宫产术202例病例资料分析,并与同期810例在第一产程行剖宫产的病例作对照组,比较两组术中的出血量,出血的发生率及出血原因。结果 在第二产程行剖宫产术中出血量(368±261)ml和出血发生率(16.3%)均显著高于对照组(P<0.05,P>0.01)。在第二产程行剖宫产出血原因依次为子宫收缩乏力(48.5%),子宫切口裂伤(33.3%),胎盘因素(18.2%),第二产程组发生子宫收缩乏力,子宫切口裂伤的比例明显高于对照组(P>0.05)。结论 在第二产程中行剖宫产是导致产后出血的重要高危因素,子宫收缩乏力,子宫切口裂伤是第二产程剖宫产术中出血的主要原因,因此加强对产妇的评估及产程的观察,做好围手术期的处理,才能减少第二产程剖宫产术,以及术中的出血量和出血的发生率。
　　【关键词】 第二产程;剖宫产;出血原因
　　
　　Clinical analysis of intraoperative hemorrhage of 202 patients with cesarean section in the second stage of labor
　　
　　TIAN Gai-ying.
　　Department of worker general hospital of Xishan coal group company Taiyuan 030053,China
　　【Abstract】 Objective To analysis the reason for hemorrhage of 202 Patients with cesarean section in the second stage of labor.Methods 202 patients with cesarean section in the second stage of labor were analyzed during October 2003 to October 2008.and compared with 810 patients in the same period with cesarean section in the first period about the bleeding in the same period.Results The incidence of bleeding and bleeding in study group were significantly higher than those in control group (P<0.01,P<0.05).The bleeding reasons in the second stage group as follows:uterine contractions fatigue (48%),incision laceration(33.3%),placenta factors (2%).
　　the ratio obviously higher than those in the control group about incision laceration and uterine contractions fatigue(P<0.05).Conclusion The cesarean section in the second stage of labor is an important risk factor which caused postpartum hemorrhage.Uterine contractions fatigue,uterine incision laceration is the main reason intraoperatie bleeding in the second stage.So maternal assessment and observation of delivery should be strengthen,perioperative treatment should be done better.Try to reduce the incidence of complications and intraoperatie bleeding.
　　【Key words】The second stage of labor;Cesarean section; Bleeding
　　
　　剖宫产是产科领域中处理难产的重要手段之一,随着科学的进步,手术技术和方式的改进,大大增加了剖宫产手术的安全性,但不可忽视的是剖宫产术中出血是产科常见的并发症,往往短时间内出血量大,危及产妇生命,本文分析了我科近5年来202例病例,进入第二产程行剖宫产术中出血的原因,探讨如何减少在第二产程行剖宫产,以及术中出血量和出血发生率。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 收集2003年12月至2008年12月在我科分娩的产妇共4574例,行剖宫产术2010例,剖宫产率43.9%,其中进入第二产程行剖宫产202例(第二产程组),选择同期进入第一产程行剖宫产810例(对照组),两组孕妇均为初产妇,头位,无妊娠合并症及并发症,其手术指征为头盆不称、胎儿窘迫、活跃期阻滞、巨大胎儿、滞产、先兆子宫破裂,第二产程组孕妇平均年龄(28.1±5.2)岁,孕周为(38.4±2.1)周,对照组孕妇平均年龄(28.3±5.2)岁,孕周(38.7±2.4)周。
　　1.2 方法 麻醉均系用持续性硬膜外麻醉,腹部切口为腹正中线纵切口或腹壁横切口,对照两组术中的平均出血量,出血发生率和出血原因的分析比较。出血量系用容积法和面积法。
　　1.3 统计学处理 采用t检验和χ2检验,两组在年龄、孕周、手术方式、手术指征等方面差异无显著性(P>0.05)。
　　2 结果
　　2.1 两组术中平均出血量和术中出血发生率的比较见表1。有显著性和非常显著性(P>0.05,P>0.01)。
　　2.2 两组出血原因分析见表2。术中出血原因中,子宫收缩乏力,子宫切口裂伤发生率两组比较差异有显著性(P>0.05);胎盘因素两组比较差异有非常显著性。(P>0.01)。
　　3 讨论
　　产后出血为分娩期严重并发症,居我国产妇死亡原因首位。产后出血的主要原因有:子宫收缩乏力;胎盘因素;软产道裂伤;凝血功能障碍[1]。而第二产程剖宫产术中损伤的危险与第一产程剖宫产相比明显增加[2]。本文研究结果显示:第二产程组术中出血量和术中出血发生率均显著高于对照组。说明第二产程剖宫产是导致产后出血更高危原因,比较两组导致术中出血的原因,第二产程组发生子宫收缩乏力,子宫切口裂伤的比例明显高于对照组,这是由于经过漫长的产程,产妇精神过度紧张,体力消耗过度,体质虚弱,对分娩的恐惧,加之子宫下段长时间受压,过度拉伸,变薄,影响子宫平滑肌的收缩,而导致子宫收缩乏力及术中出血,另外由于子宫下段长时间受压,组织水肿,质脆,弹性差,甚至缺血、坏死,一级以及胎头深嵌骨盆,造成手取胎头困难,极易造成子宫切口裂伤,而导致术中出血。Andren等[3]报道,在剖宫产时,产程过长比产程正常的孕妇子宫切口撕裂的发生率明显增加。

　　Kelly等[4]认为第二产程的异常源于第一产程的异常,有80%的第二产程剖宫产的病例在第一产程中较早的时候表现为胎头下降异常。要想降低第二产程剖宫产术中出血和出血的发生率,首先应尽量避免和减少第二产程剖宫产。为此应加强对产妇的评估和产程的观察。在产前对头位评分≤6分,胎儿为巨大胎儿的,以及又明显头盆不称的不主张阴道试产。进入产程应密切观察产程进展以及孕妇的情绪变化,如条件允许采用导乐陪伴分娩,可增加孕妇与医务人员的感情,消除孕妇的心理压力,临产后,初产妇宫口扩张有明显的规律性,即潜伏期8 h,活跃期4 h者进入活跃期宫口扩张速度<1.2 cm/h,胎头下降延缓<1 cm/h以及宫口停止扩张达2 h应进行阴道检查,发现问题及时处理,正确掌握试产时间。其次是由于医疗市场的变化,不断增高的医疗纠纷,医患矛盾以及产科特殊的医疗环境,迫使医生放宽剖宫产指征,对于年轻医生来说,对观察处理产程的锻炼机会明显减少,对某些不利于产程进展的因素不能预先处理,造成产程的延长,甚至加大第二产程剖宫产率,为此,应加强对年轻医生的培养,不断总结阴道产的经验,加强培养难产早期的识别能力,如在第二产程出现难产时,根据身体情况,选择对母婴最有利的方式终止妊娠,胎头已达S+3 cm,低位产钳,胎头吸引器助产仍是安全有效的方法。第二产程的助产不能被剖宫产完全替代。
　　尽管我们认真观察产程,对产程中出现的情况都给予及时的处理,但是导致异常分娩的因素有产力、产道、胎儿及精神心理因素的异常,这几种因素的异常既互相影响又相互因果关系,当第二产程剖宫产不可避免时,应加强围手术期的处理,术前做好外阴、阴道消毒,术中根据身体情况选择子宫切口高低,切口选择不当不但可造成切口裂伤,而且会造成胎儿娩出困难[5],切口应选弧形切口[6]以防止切口向两侧延伸,如取头困难,术者右手上推胎肩,并由助产士自阴道内上推胎头颅骨,使胎头退出骨盆再上撬胎头,娩出胎头时手法轻、稳、准,避免蛮力,胎儿娩出后立即宫体注射缩宫素20 U,或静点缩宫素20 U,无米索前列醇的禁忌证也可口含或直肠置米索前列醇400 μg,均可预防和治疗子宫收缩乏力、子宫切口裂伤,并减少术中出血量和出血发生率。
　　参考文献
　　[1] 乐杰.产后出血.妇产科学.人民出版社,2008:205-208.
　　[2] Victoria MA,Collun Mo,ConnellTF,et al.Maternal and perinatal morbidity of caesaxean delivery at full ceruical dilatation compared with caesarean delivery in the first stage of labour.BJOG,2005,11(2):986-990.
　　[3] Andren C,Edward L,Murphy M,et al.Factors assouated with hemorrhage in cesarean deliueries.Obstet Gynrcol,1991,77(1):77.
　　[4] Kelly G,Allison B,Wayne Rc.Caesarean delivery during second-stage labor:characte ristics and diagmostic accuracy.Materna Fetal Neomatal Medi,2005,17(1):49-53.
　　[5] 田孝坤,刘元娇.实用妇产科手术损伤防治学.科学出版社,2000:319-326.
　　[6] 陆琼,林克萍,孙河萍,等.剖宫产子宫切口撕裂原因及防治.中华临床医药,2004,5(4):74.

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