胸腰椎骨折前路手术治疗临床疗效观察
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【摘要】 目的 探讨前路手术治疗胸腰椎骨折伴脊髓损伤的临床治疗效果。方法 选择我院2006年3月至2008年3月胸腰椎骨折伴随脊髓损伤患者23例,以上患者均行前路减压、自体植骨融合及内固定术。结果 ①本组所有病例随访5~20个月,平均11.6个月。患者植骨均融合,无病例出现内固定松动和断裂,没有出现椎体高度丢失现象;②参照Frankel分级方法进行神经功能恢复评定:13例A级患者术后提高到B级7例,其余6例没有改善;3例B级患者术后提高到C级2例,1例提高到E级;4例C级患者术后提高到D级3例,1例提高到E级;D级3例患者术后全部提高到E级。术后无1例患者出现Frankel分级评分下降;③伤椎前缘高度平均恢复到90.8%,脊柱后凸Cobb’角术前平均为26°,术后平均减小到13°。结论 对于胸腰椎来说,特别是不稳定型压缩和爆裂骨折,前路手术治疗效果显著,更有利于患者神经功能恢复,值得临床借鉴。
【关键词】 胸腰椎骨折;脊髓损伤;前路手术
对于胸腰段骨折合并脊髓损伤来说,其发病率较高。但是其手术方法意见不统一。但是多数临床以上认为对于椎管前方的压迫采用椎板减压术的临床效果并不好,还有可能加重已经受损的神经以及破坏脊柱的稳定性。为了探讨更好的手术方法,本文选择我院23例胸腰段骨折患者,均采用前路手术治疗,观察其临床效果,现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择我院2006年3月至2008年9月23例胸腰椎骨折伴随脊髓损伤患者,其中男15例,女8例,年龄18~68岁,平均(38.7±17.5)岁。致伤原因:交通车祸伤15例,高处坠落伤5例,砸伤3例;损伤节段:胸11有2例,胸12有2例,腰1有12例,腰2有5例,腰3有2例。
1.2 脊髓损伤和椎管狭窄 ①参照Frankel分级方法对脊髓损伤程度进行评估:A级:13例,B级:3例,C级:4例,D级:3例。②椎管狭窄情况(根据CT和MRI的测量结果):椎管的矢状径减少50%以内的患者有6例,椎管的矢状径减少超过50%的患者有17例。
1.3 手术方法 在气管插管全麻下,根据患者致压物在左侧或者右侧选择合适体位和手术入路。小心打开胸膜进入胸腔。进入胸腔后腋前线肋骨连接处已经被切断,肋骨头和相连的椎体也被切除。处理骨折椎体和其相临上下需要打钉固定的椎体的节段血管,于椎体侧前方中点附近将其结扎,切开椎前筋膜显露椎体的侧前方,腰椎的暴露需要用剥离器把腰大肌中纵轴剥离并向旁边牵开,以便显露凹陷的椎体和结扎节段血管。从侧方向前暴露至椎体前缘,充分显露椎体之后,首先切除椎间盘组织,然后椎体周围的软组织剥离开。骨折椎体上下的椎间盘的切除需要切至椎间盘的后部,然后从左侧和前方把骨折的椎体移除,尽量避开椎体后面的椎管。在爆裂性骨折中通常神经致压因素多来源于椎体的后上缘,因此从下面打开椎管,从相反的方向移除致压物,以后纵韧带或硬膜囊为界全部切除残留的上下椎间盘组织。通过椎体两侧椎弓根来确定侧方的减压,探查椎管确定椎管减压彻底,保留临近的终板,用电凝或明胶海绵止血。采用患者自体髂骨进行植骨。选择合适长度钛钢板以及螺钉进行固定,而后逐层缝合。开胸经腹膜腔的切后放置胸腔闭式引流管,腹部切口置入普通的引流管。术后给予抗感染、镇痛、止血以及神经营养药物治疗。
2 结果
①本组所有病例随访5~20个月,平均11.6个月。患者植骨均融合,无病例出现内固定松动和断裂,没有出现椎体高度丢失现象;②参照Frankel分级方法,本组患者神经功能恢复情况:13例A级患者术后提高到B级7例,其余6例没有改善;3例B级患者术后提高到C级2例,1例提高到E级;4例C级患者术后提高到D级3例,1例提高到E级;D级3例患者术后全部提高到E级。术后无1例患者出现Frankel分级评分下降;③伤椎前缘高度平均恢复到90.8%,脊柱后凸Cobb’角术前平均为26°,术后平均减小到13°。
3 讨论
对于脊柱骨折来说,其损伤的主要原因为脊髓本身受到外力的牵拉伤以及骨折碎块、椎间盘等组织对脊髓的挤压伤。而胸腰椎爆裂性骨折可导致脊柱不稳定性以及神经损伤。此类患者中骨折块后凸压迫脊髓,如果选择后入路手术,很难做到彻底的减压。在临床研究中发现,虽然在后入路手术可以内固定撑开、从而使后纵韧带拉紧,提高了后纵韧带的张力,提高的张力有可能把后凸的骨折块由椎管内压向前面,这样可以起到对椎管减压作用。而对于爆裂性骨折来说,其后纵韧带多被破坏,就不能够再通过提高后纵韧带张力对椎管进行减压。而前路手术可以直接看到后凸的骨折块,直接而彻底减压到脊髓,促进了术后神经症状的恢复[1]。
前路手术能直观的定位伤椎,减压彻底,对损伤的神经一般无刺激;同时,通过椎体间支撑植骨,恢复了伤椎高度和脊柱矢状面的平衡,为脊髓、神经根功能的恢复提供了最大的椎管和椎间孔空间,也使脊柱恢复近似正常的载荷分部[2]。但前路手术创伤较大、失血相对较多、手术难度和风险也比较大,容易导致交感神经损伤,所以术者要对椎旁组织要细心分离,结扎血管要牢固,最大程度的降低损伤、减少出血;在前路椎管减压时,要尽可能避免再次损伤脊髓以及神经根[3]。
在本组病例中,23例患者中,除了神经功能评分为A级的6例患者没有改善外,其余的患者在术后神经功能均得到不同程度的改善;所有病例随访5~20个月,平均11.6个月,患者植骨均融合,无病例出现内固定松动和断裂,没有出现椎体高度丢失现象。所以在本文进一步证实了采前路手术治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤临床效果良好,值得借鉴。
参考文献
[1] 李亚涛,谢怀春,罗伟.前路减压与植骨内固定治疗胸腰椎骨折.中国修复重建外科杂志,2006,20(6):683-684.
[2] 李永恒,林达强,谭显春.前路减压内固定治疗胸腰椎骨折47例疗效分析.四川省卫生管理干部学院学报,2004,23(4):276-277.
[3] 岳元辉.前路手术治疗胸腰椎骨折脱位合并脊髓神经损伤.实用骨科杂志,2005,11(4):343-345.
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