腹腔镜胆囊切除术后残余胆囊\残余胆囊管结石14例分析

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　　【关键词】 胆囊结石;胆囊管结石;胆囊切除
　　
　　残余胆囊、残余胆囊管从解剖学上是两个概念,由于二者结石形成的原因几近相同,在此一并讨论。笔者所在医院1995年6月至2009年8月共手术治疗16例残余胆囊、残余胆囊管结石,其中有14例系腹腔镜胆囊切除术(LC)后所致,报告如下。
　　1 资料
　　1.1 一般资料 14例均为腹腔镜胆囊切除术后,男3例,女11例,年龄32~77岁。其中残余胆囊结石4例,残余胆囊管结石10例。术后就诊时间最短者4个月,最长3年。临床症状与术前没有区别。术前均行B超及MRCP检查,4例残余胆囊结石、5例残余胆囊管结石,3例胆囊管结石合并胆总管结石,(2例术前确诊,1例术中确诊)。2例诊断胆总管结石术中证实系胆囊管结石。
　　1.2 治疗方法 14例均开腹手术治疗。进腹后大网膜堆积胆囊窝,横结肠上移。仔细分离,游离出残余胆囊或胆囊管(最长约2.0 cm),可触及其间结石,残余胆囊结石最大直径约1.0 cm,残余胆囊管结石最大直径约0.5 cm,2例系泥沙样结石。术中采用触摸胆总管结合胆管镜进一步确诊。术中行残余胆囊切除4例、残余胆囊管切除10例,其中3例行胆总管切开取石,T管引流。
　　1.3 结果 本组病例全部治愈出院,随访6个月~2年,无结石复发。
　　2 讨论
　　2.1 发病原因
　　2.1.1 与学习曲线有关 新技术的掌握需要一定的时间。本组病例来自全国各地,有三级医院的、有乡镇医院的,有所谓腔镜中心的。早期腔镜手术时并发症发生率较高。技术熟练后发生率较低。黄晓强等[1]从我国各家医院39238例LC术综合统计,总的并发症发生率为1.04%。
　　2.1.2 与术中手术医师操作有关 ①肝外胆管解剖不清或胆管畸形:手术医师因肝外胆管解剖不清或胆管畸形紧贴胆囊切断胆囊管,仅仅满足切除胆囊,而使胆囊管残留过长,胆囊管内结石未能得到处理。有人曾提出胆囊管低位汇合是造成胆囊管结石残留的主要解剖因素之一[2]。其次,胆囊多发小结石在手术时,反复不当挤压胆囊,使胆囊内结石挤入胆囊管并嵌顿,医源性引起胆囊管内结石而未处理; ②胆囊三角粘连致密解剖困难:当急性胆囊炎,多次发作的亚急性胆囊炎胆结石时,Calot三角炎症、水肿、粘连,导致解剖困难,如强行分离则引起不可控制的大出血、胆道损伤等严重情况,而采取胆囊大部分切除,胆囊管内部分黏膜保留完整,成石因素存在,在梗阻原因未消除的情况下,形成小胆囊,小胆囊及残留过长的胆囊管反复感染,内皮脱落,异物残存,形成胆囊管结石。腹腔镜的广泛应用,术者不能用手触摸所要钳夹、切断的结构,不敢冒损伤肝外胆道的危险去解剖胆囊管,因此LC术后胆囊管残留过长及胆囊管残留结石的发生率高于开腹胆囊切除术。有人建议急性炎症期胆囊三角结构不清或“冰冻状态”时应采用吸引器刮吸法分离,可产生理想效果[2]。
　　2.2 诊断 患者有胆囊结石、腹腔镜胆囊切除病史,主要表现为术后胆绞痛不缓解,多数患者主诉疼痛性质与术前一样,合并胆管结石时可有黄疸。B超、CT、MRCP等检查可确诊。若上述检查仍不能诊断,患者症状典型,可在患者的同意下手术探查,本组1例即在术中诊断。
　　2.3 治疗 本组病例由于系腹腔镜手术后所致,患者不接受再次腹腔镜治疗,均行开腹手术治疗。手术原则是取尽结石,切除残余胆囊及胆囊管。术者要有“难”手术的心理准备。本组病例再次手术时,见大网膜堆积胆囊窝,肝脏面广泛粘连,肝十二指肠韧带瘢痕不同程度收缩,结石缩向肝门,解剖较困难。分离应从肝脏面由外向内分离,并以手指触摸结石。需区别结石和瘢痕及异常血管,必要时穿刺。要耐心、细心剥离残余胆囊及胆囊管,充分暴露完整切除。手术时可敞开胆囊管开口,插入细导尿管,指示胆囊管行径,或切开胆总管,在胆总管内找到胆囊管开口,插入金属探子作为引导,逐步分离切除过长的胆囊管,必要时可术中胆道镜检查,以便了解胆囊管的位置、长度及周围组织关系。避免胆道损伤或再次胆囊管残留。
　　参考文献
　　[1] 黄晓强,冯玉泉,黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症:附39238例分析.中华外科杂志,1997,35(11):654-656.
　　[2] 冯寿全,赵林.胆囊管低位汇合的临床意义.肝胆胰外科杂志,2000,12(3):142-143.

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