乳腺癌术后上肢淋巴水肿的综合护理干预措施探讨

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　　[摘要] 目的 探討乳腺癌术后上肢淋巴水肿的综合护理干预措施。 方法 选取2017年6月～2018年6月我院收治的乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者120例为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组60例，对照组给予常规护理措施，观察组在对照组基础上给予综合护理措施，比较两组干预前后双上肢周径差值、肩关节活动度，并对两组护理干预效果、上肢功能康复情况及护理满意度进行评价。 结果 观察组总有效率（96.67%）显著高于对照组（75.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。护理干预后两组双上肢周径差值、肩关节外展活动度和肩关节前屈活动度均显著改善，观察组改善更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）。护理干预后两组上肢功能均显著恢复，观察组恢复效果明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组护理满意度（73.3%）显著低于观察组护理满意度（100%），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 综合护理措施可改善乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者水肿程度，促进改善患者的上肢功能恢复，提高临床疗效和护理满意度，值得临床推广。
　　[关键词] 乳腺癌;上肢淋巴水肿;护理干预措施;满意度
　　[中图分类号] R473.73          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）36-0138-04
　　Discussion on comprehensive nursing intervention measures for upper limb lymphedema after the surgery of breast cancer
　　SHE Qiuman1   FANG Zhen1   CHEN Yufeng2
　　1.Department of Thyroid and Breast Surgery， Lishui People’s Hospital in Zhejiang Province， Lishui   323000， China; 2.Department of ICU， Lishui People’s Hospital in Zhejiang Pronvince， Lishui   323000， China
　　[Abstract] Objective To investigate the comprehensive nursing intervention measures for upper limb lymphedema after breast cancer surgery. Methods A total of 120 patients with upper limb lymphedema after breast cancer surgery who were admitted to our hospital from June 2017 to June 2018 were selected as the study subjects. They were randomly divided into the observation group and the control group， with 60 cases in each group. The control group was given routine nursing care measures. The observation group was given comprehensive nursing measures on the basis of the control group. The differences in the circumference of the upper limbs and the activity of the shoulder joint before and after the intervention were compared between the two groups. The effects of nursing intervention， upper limb function rehabilitation and nursing satisfaction in both groups were evaluated. Results The total effective rate in the observation group was 96.67%， which was significantly higher than that of 75.00% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After nursing intervention， the differences in the circumference of upper limbs， the shoulder abduction activity and the shoulder flexion activity were significantly improved， and the improvement in the observation group was more significant. The differences were statistically significant （P<0.05）. After the nursing intervention， the upper limb function in both groups was recovered significantly. The recovery effect in the observation group was significantly better than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The nursing satisfaction in the control group was 73.3%， which was significantly lower than that of 100% in the observation group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Comprehensive nursing measures can improve the degree of edema in the patients with upper limb lymphedema after breast cancer surgery， promote the improvement of upper limb function recovery， and improve the clinical efficacy and nursing satisfaction， which is worthy of clinical promotion. 　　[Key words] Breast cancer; Upper limb lymphedema; Nursing intervention measures; Satisfaction
　　乳腺癌作为女性最常见的恶性肿瘤之一，约占20%，且发病率逐年上升[1]。目前主要采用乳腺根治术或改良根治术进行治疗，无论是哪种手术方式，均需要进行腋窝淋巴结清扫，彻底清扫多级淋巴结可预防原发灶的转移及术后复发，但清扫也会破坏腋窝淋巴系统，出现上肢组织内淋巴液回流障碍，文献报道称腋窝淋巴系统被破坏的发生率为10%～30%，如不及时进行干预将导致乏力、反复感染，严重者还会导致上肢功能障碍[2]。本研究采用综合护理措施干预乳腺癌术后上肢淋巴水肿，效果良好，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2017年6月～2018年6月我院收治的乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者120例为研究对象，纳入标准：（1）年龄20～65岁;（2）女性;（3）术后初次出现上肢淋巴水肿，B超检查患者上肢无深静脉血栓形成[3]。排除标准：（1）合并有影响运动的神经、肌肉、关节疾病者;（2）合并精神疾病和意识功能障碍者;（3）乳腺癌晚期有腋下淋巴结活动转移者;（4）合并有血栓或有出血倾向者;（5）患肢皮肤有皮炎、静脉结扎、坏疽、皮肤移植者;（6）合并严重心、肝、肾功能不全者[4]。
　　按照随机数字表法将纳入患者分为观察组和对照组，每组60例。对照组年龄22～56岁，平均（43.5±3.5）岁;左侧水肿39例，右侧水肿21例;乳腺癌分型：浸润性癌35例，非浸润性癌25例;参照《乳腺癌综合诊疗学》水肿程度分类标准评定患者肢体水肿程度[5]，轻度水肿15例，中度水肿36例，重度水肿9例;文化程度：初中及以下36例，高中及以上24例。观察组年龄20～58岁，平均（43.9±3.1）岁;左侧水肿38例，右侧水肿22例;乳腺癌分型：浸润性癌36例，非浸润性癌24例;轻度水肿14例，中度水肿36例，重度水肿10例;文化程度：初中及以下35例，高中及以上25例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者及其家属对本研究知情同意且签订知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。
　　1.2 方法
　　对照组接受常规护理措施，主要包括：抬高患肢，向心按摩，尽量避免从患肢侧抽血、静脉穿刺、输液等医疗项目，严格无菌操作及配合治疗的护理等。
　　观察组在对照组基础上给予综合护理措施，主要包括以下8点：①健康教育：护理人员应根据患者受教育程度通俗易懂解释有关上肢淋巴水肿的相关知识，包括疾病的原因，危险因素，护理方法，预防措施，饮食，运动协调等;提供宣传手册和图片，告知患者不良反应和注意事项，使患者能够有效掌握治疗和护理知识;②心理护理：护理人员积极主动与患者进行沟通交流，疏导患者的焦虑不安情绪，同时向患者讲解成功治疗案例，增强患者战胜疾病的信心和保持积极乐观的心态;③手部皮肤护理：由于上肢淋巴水肿容易导致患者出现皮肤纤维化及感染，因此护理人员应每天进行手部皮肤清洁，动作轻柔，清洁后，使用棉质毛巾将水分吸干，禁止涂抹有刺激性的润肤露，保持皮肤湿润，避免皮肤出现纤维化;④功能锻炼：术后功能锻炼有利于上肢静脉血和淋巴液回流，促进上肢功能恢复，减轻腋窝部疤痕形成。术后指导患者正确活动手指，术后3 d指导患者进行腕部及肘关节训练，术后7 d增加伸屈关节活动，术后14 d指导患者进行上臂上举运动。但功能训练应先易后难，循序渐进，避免过劳，适可而止;⑤饮食护理：指导患者養成低盐易消化、高蛋白的饮食习惯，保证患者对各种维生素、矿物质及蛋白的需求，避免食用辛辣及油炸食物;⑥运动护理：有氧运动操，按照音乐的节拍进行运动，保持肌肉有节律性的收缩和松弛，每次约20 min;⑦按摩护理：对患肢水肿最严重附近正常功能的淋巴系统从远心端到近心端进行按摩，按摩时应注意对皮肤较薄和易损伤位置的保护，每次20 min，每日2次;⑧多层绷带加压包扎：水肿严重的患者可穿上棉质的袖套垫，避免破坏深层血管神经，并从手腕至上环使用弹性绷带包缠至肩部，在腕、肘及上臂套上绷带，每日配带时间>1 h。两组患者均干预3个月。
　　1.3 观察指标
　　（1）比较两组干预前后双上肢周径差值，具体测量方法：于患肢肘部及肘上10 cm处、腕上10 cm处及腕横纹处分别测量周径与健侧对比;（2）比较两组干预前后肩关节活动度，包括肩关节的外展和前屈;（3）对上肢肢体康复情况、护理干预效果及护理满意度进行评价。
　　1.4 评价标准
　　上肢功能评定[6-9]：上举患肢与健侧相差10 cm以上，旋转、外展相差30°以上为差;患肢上举与健侧相差为5～10 cm，旋转与外展相差15°～30°为良;患肢上举与健侧的差距不足5 cm，旋转与外展相差<15°为优。
　　根据患者护理后的患侧上肢周径与健侧差值评定护理效果[10]：无效：患者临床症状没有好转甚至恶化，患健侧差值减少不足25%;有效：患者的临床症状有所改善，患健侧差值减少25%～50%;显效：患者护理后上肢水肿症状明显改善，患健侧差值减少50%以上。总有效率=显效率+有效率。
　　护理满意度：参照文献患者满意度测评问卷[11]，问卷分为服务及时性、服务态度、管理规范性以及住院环境等四个方面，每个方面评分为1～25分，满分100分，其中非常满意≥90分，满意60～89分，不满意≤59分，护理工作满意度=[（非常满意+满意）/总例数]×100%。
　　1.5 统计学处理
　　所有数据采用统计软件SPSS11.5处理分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较均采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果
　　2.1 两组护理干预效果比较
　　观察组的总有效率为96.67%，显著高于对照组的75.00%（χ2=11.582，P<0.05）。见表1。
　　表1   两组护理干预效果比较
　　2.2 两组护理干预前后双上肢周径差值及肩关节活动度比较
　　护理干预前两组双上肢周径差值、肩关节外展活动度和肩关节前屈活动度比较，差异无统计学意义（t=0.257、0.463、0.232，P>0.05）。护理干预后两组双上肢周径差值、肩关节外展活动度和肩关节前屈活动度均显著改善（P<0.05），但观察组改善更为明显（P<0.05）。见表2。
　　表2   两组护理干预前后双上肢周径差值及肩关节活动度比较（x±s）
　　2.3 两组护理干预前后上肢功能康复情况比较
　　两组护理干预前上肢功能比较，差异无统计学意义（χ2=0.136，P>0.05），护理干预后两组上肢功能均显著恢复（χ2=66.142、32.370，P<0.05），但观察组恢复效果明显优于对照组（χ2=13.312，P<0.05）。见表3。
　　2.4 两组护理满意度比较
　　 对照组的护理满意度为73.3%，显著低于观察组的护理满意度100%（χ2=18.462，P<0.05）。见表4。
　　表4   两组护理满意度比较[n（%）]
　　3 討论
　　乳腺癌术后数天及数年后均可出现上肢淋巴水肿，常涉及手、手臂、胸部及上部躯体，其中患侧上肢最严重。引起患侧上肢发病的主要原因有两个：①过多的淋巴液产生导致淋巴引流减少，淋巴引流和毛细血管过滤之间的平衡被打破，导致组织液积聚引发水肿;②乳腺癌患者手术中切除腋窝淋巴结，术后局部组织纤维化和局部毛细血管间隙及淋巴结构破坏，导致淋巴引流阻塞，引起上肢水肿。严重和持续性水肿不仅影响外观，还会导致患肢反复感染和广泛纤维化，引发上肢功能障碍，严重影响患者的生活质量[12-16]。
　　手术护理在术后缓解淋巴结水肿显得至关重要，采用轻柔的推和叩拍方式能够促使淋巴液流动，从而促使淋巴静脉广泛交通开放，进而促进淋巴液向心流动，最终达到代偿并且减轻症状的目的。在手术后因为患者的心理状态出现波动，常不能配合完成护理，且经常会胡思乱想，从而延迟术后康复。本研究采用综合护理措施进行干预，健康教育不仅有利于增强患者的信心，还能提高自我护理能力，有利于促进患者积极配合治疗和护理;心理干预使患者拥有乐观的心态，正视疾病，树立生存信念;手部皮肤护理有利于防治皮肤纤维化，防治皮肤反复感染[9];而术后功能锻炼不仅有助于血液循环，还能促进血管、淋巴管代偿性新生，改善水肿症状[17-20];按摩护理促进患者的组织液回流，起到一定的代偿作用，同时还弥补了术后至拔管前只靠功能锻炼的单一性;弹力绷带加压包扎等护理能促进组织间液体流动和静脉回流;体操运动及有氧运动可促进外周淋巴液向心回流，从而减轻外周肢体水肿程度，增加血液及组织带氧量;良好的饮食习惯可增强机体免疫力，缩短恢复时间。本研究结果显示，采用综合护理措施的总有效率达96.67%，上肢功能优良率达到100%，均显著高于常规护理组，同时还改善水肿程度并促进肩关节功能恢复;此外综合护理措施的护理满意度达到100%，明显高于常规护理组，说明患者更易接受该护理方式。本研究和王利等[21]研究结果类似，其在手术后采用心理和手法相结合的方式来进行护理，结果显示患者的满意度高，且经过干预后，上肢周径差值明显缩短。黄宛冰等[22]医师对乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者采取康复护理干预，结果显示患者恢复时间明显缩短，且明显提高患者的生活质量，再次证明术后综合护理康复的重要性。
　　总之，对乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者实施健康教育、按摩护理、多层绷带加压包扎、心理护理、手部皮肤护理、功能锻炼、运动、饮食综合护理措施有利于改善患者水肿程度，促进肩关节功能恢复，改善患者上肢功能，提高临床疗效和护理满意度，值得临床推广。
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　　（收稿日期：2019-03-12）
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