吻合器痔上黏膜环切术诊疗体会
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摘要 目的：探讨吻合器痔上黏膜环切术（PPH）并发症防治方法。方法：2015年10月-2018年6月收治行PPH患者245例，分析术后并发症原因采取治疗措施。结果：245例患者平均手术时间（13±2.5）min，尿潴留19例（7.8%）。术后24h内需静脉或肌内注射止痛药38例（15.1%）。术中吻合口活动性出血20例（8.2%），行跨吻合口“8”字缝合止血。术中检查黏膜环不完整。术后无出血患者。肛门坠胀和水肿分别为112例（45.7%）、62例（25.3%）。无肛门狭窄、肛瘘、后腹膜气肿患者。因严重直肠黏膜内脱垂遗留痔核复位不佳者1例，门诊局麻切除痔核。其余患者疗效满意。结论：PPH荷包缝合个体化，加强盆底肌功能训练，可提高疗效，降低并发症发生率。
关键词 吻合器痔上黏膜环切术;并发症;预防
痔疮属于常见肛肠外科的常见病、多发病之一。主要的病理生理变化为正常肛垫呈现病理性肥大与移位。主要临床表现为肛门瘙痒潮湿、疼痛、出血、坠胀、肿块脱出和异物感等，严重影响患者的日常生活和工作。痔疮患者主要是选择手术方式治疗，傳统痔疮切除术可取得一定效果，但并不尽如人意，还会给患者带来较大创伤，使患者痛苦增加，还易出现多种并发症。随着研究的深人，在痔疮治疗中逐渐使用吻合器痔上黏膜环切术，效果较为理想。吻合器痔上黏膜环切术（PPH）是通过环形切除齿状线上方直肠黏膜，使肛垫上移，阻断痔供血，控制出血症状，使残留部分痔核术后缺血、萎缩、坏死，达到止血，控制临床症状的目的[1]。PPH治疗痔疮患者有显著优势，但其术后并发症不可忽视，可采取有效措施，减少或避免手术并发症发生。我院2015年10月-2018年6月收治行PPH手术患者245例，将患者临床资料进行回顾性分析总结，现报告如下。
资料与方法
2015年10月-2018年6月收治行PPH患者245例，男142例，女103例，年龄35～70岁，平均43.8岁。临床症状：反复大便带血，肛门肿物脱出;病程2～30年，平均10.6年。术前行结肠镜检查，排除无结直肠肿瘤、息肉等其.他疾病。PPH手术对象：反复出血II度内痔经内科保守治疗失败48例，II、IV度内痔及混合痔197例，65例有内痔手术史。
纳入标准：①反复出血II度内痔经内科保守治疗失败，I、IV度内痔及混合痔;②无心、脑血管、血液系统基础疾病;③能耐受手术及麻醉。
方法：术前常规禁食、导尿，术前晚间及手术当天清晨清洁灌肠。患者采用连续硬膜外麻醉，取截石位。常规消毒铺巾，扩肛约4指，使用扩肛器扩肛后并固定。行齿线上相应高度荷包缝，合，置入一次性管型吻合器（美国强生公司生产），收紧荷包缝合线打结并牵拉，旋紧吻合器至安全刻度，击发吻合器，保持闭紧30s，旋松吻合器1/2周退出吻合器。检查吻合口有无活动性出血，有活动性出血者行3～0可吸收线跨吻合口“8”字缝合结扎止血。观察切除黏膜是否完整及切除深度。油纱条填塞，敷料包扎。切除标本送病理切片检查。术后6h流质饮食，口服石蜡油通便。抗生素预防或控制感染。术后24h拔除导尿管，疼痛不能耐受者使用止痛药（盐酸派替丁）缓解症状。嘱患者多食含纤维食物，保持大便通畅，坚持提肛运动训练。住院期间观察患者有无尿潴留、疼痛、出血、肛门坠胀、肛门水肿，术后1个月进行门诊和电话随访。
结果
245例患者平均手术时间（13±2.5）min，平均住院时间（4.1±1.8）d。并发尿潴留19例（7.8%）。术后24h内需静脉或肌内注射止痛药38例（15.1%）。术中吻合口活动性出血20例（8.2%），行跨吻合口“8”字缝合止血。术中检查黏膜环不完整，术后无出血患者，肛门坠胀和水肿分别为112例（45.7%）与62例（25.3%）。无肛门狭窄、肛瘘、后腹膜气肿患者。因严重直肠黏膜内脱垂遗留痔核复位不佳者1例，门诊局麻切除痔核。其余患者疗效满意。讨论
痔疮是一种较为常见的肛肠科疾病，主要是直肠后端以及肛缘皮下、肛管黏膜底部的静脉丛有曲张淤血出现，导致血管发生扩张，从而形成瘤样变，即痔疮。患者症状主要是疼痛、便血、坠肛和脱肛等，对生活质量产生较大的影响。早期患者通常可以根据饮食的调整以及肛门部位的用药等方式治疗，中度患者最有利的治疗方法就是手术治疗。传统对重度痔疮进行治疗的方法为外剥内扎术，存在术后水肿、剧烈疼痛的缺点。吻合器痔上黏膜环切术作为一种新型的手术方式，具有操作简便、创口较小、手术时间短、预后时间短以及并发症发生率低等优点。吻合器痔上黏膜环切术通过环形切除痔上方直肠黏膜及黏膜下层，同时吻合切端黏膜，有利于肛垫的恢复，因此术后控便功能不受影响。吻合器痔上黏膜环切手术还可维，持患者的肛门、肛坠和肛管，从而不会损伤到患者的肛门括约肌功能，同时也便于在黏膜前端进行引流，从而快速减轻其临床表现。有学者认为PPH主要并发症是尿潴留、下腹痛、肛门疼痛和感染[2-3]。笔者发现术后尿潴留多见，术前常规留置导尿，术后24h拔出导尿管，可有效防止尿潴留发生。
术后出血：多见于手术后未仔细检查创面，遗漏吻合口活动性出血[4]。为防止术后出血，术前应排除凝血功能障碍;缝合直肠黏膜，保证完整缝合直肠黏膜。切除标本应仔细检查黏膜是否完整;收紧吻合器时，保证切除黏膜完整;取出吻合器动作要轻柔，避免撕裂直肠黏膜，导致黏膜下血肿;荷包缝合位置低伤及肛垫，易导致术中、术后出血;退出吻合器后行肛门镜检查创面有无出血，如活动性出血采用可吸收线“8”字缝合止血，如创面渗血采用干纱布加压片刻可达到止血效果;荷包缝合过浅，荷包缝合线切割黏膜致黏膜撕裂。手术结束前，肛内常规放置排气管敷油纱条，压迫止血。
术后疼痛：术后疼痛可由以下方面引起，如吻合创面充血水肿牵拉直肠黏膜引起疼痛;吻合口位置距齿状线位置近，引起神经刺激性疼痛;患者心理因素及耐受性差，多见于女性患者[5]。观察发现疼痛多见于术后24h内，可常规行止痛药（盐酸派替丁）缓解症状。对持续性疼痛或疼痛逐渐加重患者要排除有无吻合口感染、后腹膜气肿。围手术期常规预防使用针对革兰阴性杆菌的抗生素，可以降低或避免术后感染[6]。针对反复出血的II度内痔，缝合高度尽量远离齿状线，可以减少距齿状线较近区域的神经刺激、坠胀感及吻合口狭窄的发生率。本研究中48例反复出血的II度内痔患者无一例出现术后疼痛、肛门肿物脱出。II、IV度内痔及混合痔荷包缝合应选择距齿状线上2.5～4.0cm[7]，此缝合距离易损伤肛垫组织、齿状线、肛管上皮较近，影响肛门精细控便功能。引起术后持续肛门坠胀、疼痛、肛管感觉功能下降及急便感。但此缝合距离可以提高脱垂症状较重患者对肛垫悬吊效果，使肛垫完全恢复至正常解剖位置。PPH荷包，缝合的高度多数报道距齿状线上2.5～4.0cm为宜。荷包缝合距齿状线的距离要个体化，需结合患者的症状、体征决定。 術后肛门狭窄：荷包缝合至黏膜下层较适宜，可有效避免肛门狭窄。缝合进出针轻松将黏膜挑起者深度适宜;缝合阻力大考虑缝合至黏膜下层;缝合出针滑动自如，缝合层次适度，否则缝至肌层。研究中未出现吻合口狭窄。术中切除标本检查切除深度均在黏膜下层，术后病理证实切至黏膜下层。规范荷包缝合距离及深度，可以避免吻合口狭窄的发生。
其他：手术中1例内痔并直肠黏膜脱垂患者行PPH术，其肛垫及脱出痔核悬吊复位差。后期门诊局麻行突出痔核切除后治愈。该类患者术前需耐心沟通交流，必要时需行再次PPH治疗。术后要养成良好生活习惯，多食含纤维食物，保持大便通畅，坚持提肛运动训练。可以改善生活质量，预防或避免术后复发及并发症发生。
综上所述，PPH关注荷包缝合的个体化技巧，加强盆底肌肉功能训练，可以提高疗效，降低患者并发症。
参考文献
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