右美托咪定喷鼻联合丙泊酚在无痛人工流产术中的麻醉效果

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　　 【摘要】 目的：探讨右美托咪定（Dex）喷鼻联合丙泊酚在无痛人工流产术中的麻醉效果。方法：选取2017年2月-2019年1月收治的90例行无痛人工流产术患者，随机分成三组，各30例。术前30 min，P、DL、DH组经两侧鼻孔分别等量喷入0.9%氯化钠溶液及0.5、1.0 μg/kg Dex各1 ml。观察并比较三组丙泊酚用药总量、麻醉诱导时间、手术时间、苏醒时间、不良反应发生率、麻醉效果、Ramsay镇静评分、患者满意度、手术者满意度、麻醉前后视觉模拟评分法（VAS）评分、焦虑自评量表（SAS）评分及抑郁自评量表（SDS）评分。结果：三组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。DL组和DH组丙泊酚用药总量、苏醒时间及不良反应发生率均优于P组，DH组丙泊酚用药总量少于DL组（P<0.05）。DL组、DH组麻醉总有效率、Ramsay镇静评分、患者满意度、手术者满意度均优于P组（P<0.05）。三組麻醉前VAS、SAS和SDS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。DL组、DH组麻醉后VAS、SAS和SDS评分均低于P组，DH组VAS、SAS和SDS评分均低于DL组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：右美托咪定喷鼻联合丙泊酚在无痛人工流产术中的麻醉效果确切，可有效缓解患者术后的疼痛程度，改善术后心理状态，缩短麻醉起效时间及术后完全苏醒时间，降低丙泊酚用量，提高患者及手术者满意度，降低术后不良反应发生率，可有效保证手术的顺利进行。
　　 【关键词】 右美托咪定 丙泊酚 抑郁 人工流产术
　　 [Abstract] Objective： To investigate the anesthetic effect of Dexmedetomidine nasal spray combined with Propofol in painless induced abortion. Method： Ninety patients with painless induced abortion from February 2017 to January 2019 were randomly divided into three groups， with 30 cases in each group. Thirty minutes before operation， 0.9% Sodium Chloride Solution， 0.5 and 1.0 μg/kg Dexmedetomidine were injected through the nostrils of both sides in the P group， the DL group and the DH group. The total dosage of Propofol， induction time of anesthesia， operation time， recovery time， incidence of adverse effection， anesthesia effect， Ramsay sedation scores， patients’ satisfaction， operators’ satisfaction， visual analogue scale （VAS） scores， self-rating anxiety scale （SAS） and self-rating depression scale （SDS） scores before and after anesthesia were observed and compared among the three groups. Result： The operation time of the three groups was compared， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The total dosage of Propofol， recovery time and incidence of adverse effection in the DL group and the DH group were better than those of the P group， and the total dosage of Propofol in the DH group was lower than that of the DL group （P<0.05）. The total effective rate of anesthesia， Ramsay sedation scores， patients’ satisfaction， operators’ satisfaction of the DL group and the DH group were better than those of the P group （P<0.05）. VAS， SAS and SDS scores before anesthesia were compared in three group， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. After anesthesia， VAS， SAS and SDS scores in the DL group and the DH group were lower than those of the P group， and VAS， SAS and SDS scores in the DH group were lower than those of the DL group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The anaesthesia effect of Dexmedetomidine nasal spray combined with Propofol in painless induced abortion is exact. It can effectively alleviate the degree of pain after operation， improve the psychological state after operation， shorten the onset time of anesthesia and the time of complete recovery after operation， reduce the dosage of Propofol， improve the satisfaction of patients and operators， and reduce the incidence of adverse effection after operation. It can effectively ensure the operation. 　　 由于传统人工流产术疼痛较为剧烈，对患者刺激较大，存在增加手术风险的可能。因此，无痛人工流产术取代传统人工流产术在临床上已成为一种趋势。无痛人工流产术中最常用麻醉方式为丙泊酚静脉麻醉，但丙泊酚并没有镇痛作用，无法缓解患者术后疼痛。疼痛会加重患者焦虑情绪，焦虑又会加剧疼痛，两者形成恶性循环，降低患者满意度和提高并发症发生率[1]。因此，有效缓解患者术后疼痛十分重要。盐酸右美托咪定（Dex）是一种ɑ2-肾上腺素受体激动剂，具有镇静和镇痛的作用。研究发现，Dex能够在一定程度上改善患者情绪状态[2]。Dex喷鼻给药已经在儿科镇静中广泛应用，具有非侵入性、起效快、方便安全的特点[3]。本研究拟将Dex喷鼻联合丙泊酚静脉注射用于人工流产术中，观察麻醉效果和安全性，报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 前瞻性选择2017年2月-2019年1月于笔者所在医院行无痛人工流产术患者90例。纳入标准：（1）年龄18～42岁;（2）美国麻醉师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级;（3）妊娠6～9周;（4）BMI 18.6～22.8 kg/m2。排除标准：（1）严重慢性病或高血压、糖尿病等基础疾病;（2）肝肾功能异常;（3）对研究中使用药物过敏;（4）有嗜酒史或毒品滥用史;（5）贫血或术中需输血。按随机数字表法分为三组，每组30例。P组年龄（30.52±10.41）岁;停经时间10～13周，平均（11.82±1.62）周;ASAⅠ级18例，Ⅱ级12例;BMI（20.22±1.35）kg/m2。DL组年龄（29.48±10.28）岁;停经时间9～14周，平均（11.43±2.71）周;ASAⅠ级17例，Ⅱ级13例;BMI（19.81±1.25）kg/m2。DH組年龄（30.12±10.21）岁;停经时间10～14周，平均（11.38±2.64）周;ASAⅠ级16例，Ⅱ级14例;BMI（21.22±1.45）kg/m2。三组年龄、ASA分级、BMI比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。
　　1.2 方法
　　 所有患者术前禁食、禁水8 h以上，排空膀胱。入室后取截石位，开放上肢静脉通道，静脉滴注复方乳酸钠（生产厂家：江苏正大天晴药业股份有限公司，批准文号：国药准字H32026489）10 ml/（kg·h），面罩给氧3～5 L/min。检查生命体征，包括体温（T）、脉搏（P）、心率（HR）、血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）和心电图（ECG）等。术前30 min，P、DL、DH组经两侧鼻孔分别等量喷入0.9%氯化钠溶液及0.5、1.0 μg/kg右美托咪定（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20110085）各1 ml，丙泊酚（生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20040079）诱导剂量2.5 mg/kg静脉缓慢推注，睫毛反射消失后行人工流产术。术中出现体动反应时静脉推注丙泊酚0.4 mg/kg;术中HR<50次/min时静脉推注阿托品（生产厂家：天方药业有限公司，批准文号：国药准字H41020291）0.5 mg;平均动脉压（MAP）下降幅度>基础值30%时静脉推注麻黄碱（生产厂家：长春大政药业科技有限公司，批准文号：国药准字H22023706）10 mg;SpO2<90%时予以面罩辅助呼吸。术后视患者情况单次静脉注射曲马多（生产厂家：上海旭东海普药业有限公司，批准文号：国药准字H20000156）100 mg进行镇痛。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 （1）对比三组丙泊酚用药总量、麻醉诱导时间、苏醒时间、手术时间。（2）观察三组术后不良反应（恶心、呕吐、头晕等）情况。（3）麻醉效果：显效为镇静镇痛完全，术中表情自若，无任何肢体活动;有效为镇静镇痛尚全，术中表情稍痛苦，偶有肢体活动但不影响操作，且BP、P、R等相关指标均正常;无效为未达上述标准。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。（4）Ramsay镇静评分：1分为焦虑躁动或不安状;2分为平静合作，具有定向力;3分为仅对指令有反应;4分为入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应敏捷;5分为入睡，轻叩眉间或大声呼唤反应迟钝;6分为对刺激无反应，呈深睡状或麻醉状态。（5）患者满意度：满意为在丙泊酚诱导时无难以忍受的注射痛，术后无恶心呕吐;不满意为在丙泊酚诱导时注射痛难以忍受，术后恶心呕吐显著。（6）手术者满意度：满意为患者在术中无呛咳、躁动，没有导致手术暂停的呼吸抑制;不满意为患者在术中呛咳、躁动明显，严重影响手术操作，有严重的呼吸抑制导致手术暂停。（7）对比三组麻醉前后视觉模拟评分法（VAS）评分，总分10分，0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。（8）对比三组焦虑自评量表（SAS）及抑郁自评量表（SDS）评分。SAS评分分界线为50分，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑;SDS评分分界线为53分，53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，>72分为重度抑郁。
　　1.4 统计学处理
　　 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，多组间比较采用F检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 三组丙泊酚用药总量、麻醉诱导时间、手术时间、苏醒时间比较
　　 三组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。DL组和DH组丙泊酚用药总量均少于P组、麻醉诱导时间及苏醒时间均短于P组，差异均有统计学意义（P<0.05）。DH组丙泊酚用药总量少于DL组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。 　　2.2 三组麻醉效果、Ramsay镇静评分、患者满意度、手术者满意度比较
　　 DL组、DH组麻醉总有效率、Ramsay镇静评分、患者满意度、手术者满意度均优于P组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 三组VAS、SAS、SDS评分比较
　　 三组麻醉前VAS、SAS和SDS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。DL组、DH组麻醉后VAS、SAS和SDS评分均低于P组，DH组低于DL组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.4 三组不良反应发生率比较
　　 DL组、DH组不良反应发生率均低于P组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
　　3 讨论
　　 人工流产术已经摒弃以往的无麻醉状态而改用麻醉无痛人工流产术。在临床上，无痛人流术中通常运用丙泊酚对患者进行静脉麻醉[4]。丙泊酚具有起效快，不良反应小，患者苏醒时间短等优点，但剂量过大容易引起深度镇静，甚至造成部分患者发生呼吸和循环系统抑制[5]。因此，在无痛人工流产术中，在保证麻醉效果的前提下应减少丙泊酚用量，避免呼吸抑制等严重并发症发生。此外，丙泊酚无镇痛效果。人工流产术中由于对子宫牵拉、刮除等刺激，部分患者术后疼痛较为剧烈，不仅降低患者满意度，而且会加剧患者焦虑及抑郁情绪，从而提高并发症发生率[6-7]。因此，在使用丙泊酚基础上，加用合适的麻醉药物有利于提高无痛人流的麻醉效果和满意度，降低患者术后疼痛程度、焦虑及抑郁情绪和不良反应发生率。
　　 Dex具有高效镇痛镇静作用，给药方式有静脉注射、肌肉注射和鼻腔给药。研究发現，Dex滴鼻的镇静时间约为85 min，起效时间为25 min[8]。远超无痛人流手术时间。据笔者观察，无痛人工流产术患者较多，术前准备时间至少需20 min，因此，本研究选用30 min前喷鼻给药。根据目前研究，Dex喷鼻剂量为0.5～2.0 μg/kg[8-9]。考虑无痛人工流产手术时间较短，本研究选用0.5 μg/kg和1.0 μg/kg Dex喷鼻给药。研究发现，DL和DH组丙泊酚用药总量均低于P组，且DH组丙泊酚用药总量低于DL组，差异均有统计学意义（P<0.05）。同阴爽等[10]研究相符。Dex可以激动α2-肾上腺素能受体，在蓝斑区会产生镇静作用，在脊髓区能增强麻醉作用，因此能够降低丙泊酚用量[11]。Dex具有独特的“唤醒”镇静特点，可能为DH组和DL组苏醒时间短于P组的原因。刘云等[12]将Dex滴鼻应用于小儿唇腭裂手术中，能够产生良好的麻醉效果，降低患儿的焦虑抑郁情绪，同本研究结果符合。Dex可以提高患者麻醉及镇静效果，降低术后疼痛和并发症发生率，为DH组和DL组SAS、SDS低于P组的原因。
　　 总之，将1.0 μg/kg Dex喷鼻联合丙泊酚应用于无痛人流患者中，能够减少丙泊酚用量，缩短患者苏醒时间，提高麻醉效果、患者和手术者满意度，改善术后疼痛及焦虑抑郁情绪，降低不良反应发生率，对于行无痛人工流产术患者是一种较好的麻醉选择。但对于更大剂量的Dex是否能取得更佳的临床效果，仍需增加入组病例数，进一步观察研究。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-07-05） （本文编辑：李盈）
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