PDCA模式对PICC置管新生儿非计划拔管发生率的影响

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　　 【摘要】 目的：探讨计划-执行-检查-处理（PDCA）模式对PICC置管新生儿非计划拔管发生率的影响。方法：选取2018年1月-2019年7月笔者所在医院PICC置管新生儿118例，依据建档时间分为研究组（n=59）与对照组（n=59）。对照组采取常规护理，研究组在对照组基础上采取PDCA模式，统计两组非计划拔管发生率、导管留置时间、家属护理满意度及护理投诉率。结果：研究组非计划拔管发生率为3.39%，低于对照组的18.64%（P<0.05）;研究组导管留置时间长于对照组（P<0.05）;研究组NSNS评分高于对照组，护理投诉率低于对照组（P<0.05）。结论：将PDCA模式应用于PICC置管新生儿中，能降低非计划拔管发生率，延长导管留置时间，还可提高家属护理满意度。
　　 【关键词】 PDCA模式 PICC置管 新生儿 非计划拔管发生率
　　 [Abstract] Objective： To investigate the effect of plan-do-check-action （PDCA） model on the incidence of unplanned extubation in neonates with PICC catheterization. Method： A total of 118 neonates with PICC catheterization in our hospital from January 2018 to July 2019 were selected and divided into the study group （n=59） and the control group （n=59） according to the filing time. Routine nursing was adopted in the control group， and PDCA model was adopted in the study group on the basis of the control group. The incidence of unplanned extubation， catheter indwelling time， nursing satisfaction of family members and nursing complaint rate were compared between the two groups. Result： The incidence of unplanned extubation in the study group was 3.39%， which was lower than 18.64% of the control group （P<0.05）. Catheter indwelling time in the study group was longer than that of the control group （P<0.05）. The NSNS score of the study group was higher than that of the control group， and the nursing complaint rate was lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of PDCA model to neonates with PICC catheterization can reduce the incidence of unplanned extubation， prolong catheter indwelling time， and improve the nursing satisfaction of family members.
　　
　　 PICC具有操作简单、安全、留置时间长、避免反复静脉穿刺等优点，可减轻高渗药物、营养剂等对外周静脉刺激。新生儿中的早产儿与低体重儿由于各组织器官发育不成熟，消化功能较差，需长时间接受静脉输液、肠外营养支持治疗，临床上常用经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管来开放新生儿静脉通路[1-3]。但新生儿浅表静脉充盈程度较差、血管细，在临床穿刺、置管中易对静脉瓣、静脉内膜造成物理性损伤，致使局部红肿、坏死而引发感染。此外，置管中易发生导管堵塞、导管脱出，增加新生儿拔管风险及痛苦，影响治疗进程，加重家庭经济负担，增加医务人员工作量，甚至危害到新生儿生命[4-5]。因此，采取有效的干预措施对预防PICC置管新生儿非计划拔管有重要意义。计划-执行-检查-处理（PDCA）模式的提出是根据信息反馈原理，已被广泛应用于医院护理质量管理中。基于此，本研究探讨PDCA模式对PICC置管新生儿的影响，报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取2018年1月-2019年7月笔者所在医院118例PICC置管新生儿。纳入标准：均为低体重儿、早产儿;有PICC置管指征;均于笔者所在医院娩出，资料完整。排除标准：合并先天性免疫功能低下;先天性心肺功能不全;合并先天性血管畸形。依据建档时间分为两组，研究组59例，男31例，女28例;胎龄30～36周，平均（33.31±1.60）周;体重2 040～2 480 g，平均（2 242.86±99.31）g。对照组59例，男30例，女29例;胎齡：29～36周，平均（32.97±1.86）周;体重2 082～2 480 g，平均（2 274.15±93.14）g。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），均衡可比。本研究经医院伦理委员会审批通过，家属知情并自愿签署知情同意书。 　　1.2 方法
　　1.2.1 对照组 予以常规护理。向新生儿家属介绍PICC置管知识，检查并处理新生儿穿刺部位红肿、渗漏情况，及时更换PICC及敷贴等。
　　1.2.2 研究组 在对照组基础上采取PDCA模式。（1）成立PICC安全小组。由护士长、PICC护士、经培训合格的护理助手组成，共同参与护理干预。由组内人员根据既往新生儿置管非计划拔管事件并结合鱼骨图进行分析，找出以下问题：护理人员操作疏忽、操作技术不熟练、置管维护、并发症护理等问题。（2）计划。组内人员对上述问题进行分析探讨，结合文献（寻找PICC置管非计划拔管与并发症的發生因素、处理措施相关内容）与经验支持（护理过程中出现的问题及可行措施）制定针对具体问题的护理计划，包括定期培训、规范化PICC置管、置管维护与并发症处理、加强监测，并评价护理计划的可行性、可靠性。（3）执行。①定期培训，以视频、示教形式对新生儿PICC置管穿刺点感染、静脉炎等情况进行逐一讲解，规范导管维护护理人员无菌操作、冲封管流程等，1 h/次，2次/周。②规范PICC置管，PICC护士及助手严格按照标准流程进行置管，尤其需要注意无菌操作、穿刺点选择（上臂贵要静脉、肘正中静脉的粗直大血管）、退出导入鞘后局部按压时间为10 min以上、导管固定（导管应呈S型或U型固定）、敷贴完全覆盖体外导管等。③置管维护与并发症处理，导管维护前进行空气消毒，制定穿刺点维护记录（红肿、渗出液、导管外露长度等），对比并分析与前次记录异同点。做好导管栓塞预防措施，正确实施脉冲式正压冲封管，禁止护理人员暴力冲管，避免导管损坏。冲管用注射器规格应为10 ml及以上，定期更换肝素帽并保持无菌状态。若出现导管脱出，严禁重新置入体内。更换PICC敷贴时应按规范流程完成，保证穿刺局部干燥、贴膜密闭。④加强监测，密切监测新生儿体温、皮肤颜色、心率、穿刺局部情况等，将PICC导管内血液与周围血液进行培养。根据新生儿皮肤情况选用低敏感性透明贴膜，每周更换1次。若透明贴膜出现潮湿卷边、穿刺点渗血等应立即更换。每日对PICC完整性、留置必要性进行评估，做导管间断细菌培养，及时发现并预防异常情况发生。（4）检查。护士长利用晨间时间提问组内人员关于PICC操作与护理知识内容，PICC护士不定期督导护理助手。由组内成员共同进行导管护理检查，并记录非计划拔管与并发症情况，及时发现问题并修正计划。（5）处理。跟踪组内人员对非计划拔管与并发症的后续处理措施与预防措施及对修正计划的实施情况等，提高组内人员执行能力，增加安全使用导管意识。（6）PICC置管档案。记录新生儿在置管期间出现的问题及处理方法等。出院前，针对新生儿情况，将院外可能出现的问题、预防方法印成手册发放给家属并耐心讲解，邀请新生儿家属进入微信群，以便在线回复家属疑问。定期进行家访，及时了解置管情况，提高导管维护依从性。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 （1）比较两组非计划拔管（导管堵塞、导管脱出、胸壁肿胀、疑似感染）发生率。（2）比较两组导管留置时间。（3）使用纽卡斯尔护理满意度量表（NSNS）评估两组家属护理满意度，包括护士工作能力、服务质量等19条，采用1～5分5级评分法，得分越高，满意度越高。（4）比较两组护理投诉率。
　　1.4 统计学处理
　　 采用SPSS 22.0分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组非计划拔管情况比较
　　 研究组非计划拔管发生率为3.39%，低于对照组的18.64%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组导管留置时间比较
　　 研究组导管留置时间为（23.74±4.28）d，对照组导管留置时间为（15.24±4.67）d。研究组导管留置时间长于对照组，差异有统计学意义（t=10.307，P<0.001）。
　　2.3 两组NSNS评分、护理投诉比较
　　 研究组NSNS评分高于对照组，护理投诉率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　3 讨论
　　 PICC在早产儿及低体重儿支持治疗中具有重要作用，采用PICC置管开放静脉通路，不仅能使置管时间延长，避免反复穿刺，提高静脉输液效果，还可减轻营养剂对新生儿外周静脉的刺激及损伤。早产儿及低体重儿的体重均低于2 500 g，器官功能、机体适应能力及对感染抵抗力较差，且皮肤薄嫩，皮下脂肪少，置管后极易发生并发症，造成非计划拔管事件。因此，提高PICC置管质量、减少并发症、延长留置时间对临床治疗工作至关重要[6-8]。本研究将PDCA模式应用于PICC置管新生儿中，探讨临床效果。
　　 PDCA模式是一种细节量化、环节监控、保证操作规范的有效模式，通过问题查找原因，可在不断循环中提高护理质量，降低安全风险，提高工作效能[9-12]。本研究结果显示，研究组非计划拔管发生率、护理投诉率均低于对照组，NSNS评分高于对照组，导管留置时间长于对照组（P<0.05），提示PDCA模式可有效降低PICC置管新生儿非计划拔管发生率，延长PICC留置时间，还可提高家属护理满意度。在PDCA模式中，通过成立PICC安全小组，并以视频、示教形式定期对组内人员进行培训，可提高其责任心，确保护理人员严格按照PDCA原则护理PICC置管新生儿，预防不规范置管与维护事件发生，保证护理干预顺利进行;由组内人员查找问题，分析出现并发症、非计划拔管的原因，找出需要干预的问题，并据此制定护理计划，保证护理的可靠性;培训后，对组内人员规范PICC置管流程，加强置管维护及并发症处理，保证PICC置管安全性;加强对新生儿的监测与导管检查，进而降低非计划拔管发生率，延长导管使用时间;对组内人员规范操作及置管不良情况等进行记录并跟踪处理，确保计划的完整性、循环性;设置新生儿PICC置管档案，指导家属掌握置管并发症的预防方法，并借助微信予以院外支持，全面提高护理质量，进而提高家属对护理工作的认可度。 　　 综上，将PDCA模式应用于PICC置管新生儿中，不仅能降低非计划拔管发生率，还可延长导管留置时间，提高家属护理满意度。此护理模式要求护理人员熟练掌握PDCA流程，并能严格执行、反馈护理进程。
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　　（收稿日期：2019-12-25） （本文编辑：李盈）
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