ICU多重耐药菌肺炎的证治体会
来源:用户上传
作者:李静
摘要：随着抗生素的广泛使用和滥用，重症监护病房（ICU）中多重耐药菌肺炎日益增多，多重耐药菌肺炎患者发展为重症肺炎及多脏器功能不全的几率明显增加。中医治疗ICU多重耐药菌肺炎存在一定优势，ICU多重耐药菌感染患者辨证多属本虚标实证，多以阳气亏虚为本，痰浊、瘀毒为标，治疗予益气温阳，健脾化痰治疗为主，阳气复，气血畅，则痰浊、瘀毒自散。中医药在提高救治 ICU中多重耐药菌肺炎患者的疗效、缩短病程、降低病死率方面有重要的临床意义。
关键词：重症监护病房;多重耐药菌肺炎;证治体会
多重耐药菌（multidrug-resistant bacteria，MDR）是指细菌对3种或3种以上不同抗菌药物同时出现耐药。多重耐药菌感染现已遍布全球，是院内感染的重要病原菌，重症监护病房（ICU）的多数患者为高龄，存在多种基础疾病，病程迁延，免疫力低下，接受多种侵入性操作，机械通气，激素以及广谱抗生素的应用等因素，使ICU 患者成为多重耐药菌感染的高危人群，ICU成为多重耐药菌感染的重灾区。研究表明，ICU较普通病房，多重耐药菌感染率明显增加[1～2]。多重耐药菌肺炎患者呼吸衰竭及发展为多脏器功能衰竭的发生率明显升高，成为ICU患者死亡的主要原因之一。现代医学针对多重耐药菌感染以多种抗生素联合抗感染治疗为主，抗生素多根据体外细菌培养被动的应用或更换抗生素，容易发生肠道菌群失调甚至再次发生细菌耐药甚至产生超级细菌的可能，成为棘手的临床问题。中医在救治ICU多重耐药感染方面具有一定优势，根据临床症状，ICU多重耐药菌肺炎在中医属 “喘证”“脱证”范畴。从中医整体观念和辨证论治理论出发，ICU 多重耐药菌肺炎的基本病机为正气亏虚，痰瘀互结，其中阳虚，气虚是机体发病的根本，痰瘀互结是阳虚气虚的病理产物，通过中医药扶正祛邪，改善人体内环境，提高机体免疫力，所谓“正气存内，邪不可干”，以不变应万变，从而达到对抗耐药菌的作用，为临床治疗多重耐药菌肺炎提供新的临床治疗思路。
1 正气亏虚是ICU多重耐药菌肺炎发生的根本原因 ICU多重耐药肺炎患者多为老年人，脏器功能衰退，多合并其他多种基础疾病，抵抗力差，此为发生多重耐药的主要因素。现代医学研究免疫功能低下为多重耐药菌肺炎的主要原因，这和中医理论不谋而合，正如《素问·评热病论》中云“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，是说人体正气旺盛，病邪便不易入侵人体;若有病邪入侵而发病，必然存在正气之不足，又如《灵枢》言“故邪之所在，皆为不足”。临床观察发现ICU患者多重耐药菌肺炎多表现为喘促，神疲倦怠甚至神昏，无力，发热，痰多，多汗等临床表现，常见胖大舌，白腻苔，脉弦沉取无力或脉沉迟，为一派阳虚，气虚表现，推究其原因其一ICU多重耐药菌肺炎患者多为高龄患者，《内经·灵枢》云：“人到四十，阳气不足。损与日至。” 《灵枢·天年》云 “年过四十阴气自半，起居衰矣”，“六十岁心气始衰，苦悲忧，血气懈惰，故好卧;七十岁脾气虚，皮肤枯;八十岁肺气衰”，“九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚。百岁五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。” 患者本就存在阳虚与气虚的基础;其二为多重耐药菌患者往往病程长或基础病多或肺病日久不愈，耗伤人体正气，加之大量输液，尤其是抗生素常为寒凉之品，长期大量使用更易耗伤人体阳气。疾病发生与正气亏虚有根本的联系，姜良铎教授通过多年的临床实践提出了危重病核心病机是“正气虚于一时，邪气暴盛而突发”[3]。因此，正气亏虚是ICU多重耐药菌肺炎发生的根本原因，对于ICU多重耐药菌肺炎患者的临床症状与发特点我们更重视阳虚与气虚，尤其是肺气虚及脾肾之阳气虚。
2 痰瘀互结是ICU多重耐药菌肺炎发生的重要病理机制 ICU多重耐药菌肺炎患者多病程较长，肺病日久不愈，机体正气不足，阳气亏虚，外邪入侵，肺气不足，肺宣发肃降失常而发咳喘，脾主运化，脾为肺之母，子盗母气，肺病日久而致脾虚，脾失健运，水谷运化失常，津液代谢失调，聚湿成痰，蕴于胸中更致肺失宣降，所谓“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”。而痰饮为有形之邪，易阻遏气机，加之机体阳气虚温运无力，久之血脉运行不畅而出现血瘀的病理变化。痰饮水湿瘀血之病理产物反过来亦会阻遏耗伤阳气，互为因果，恶性循环。可见，在多重耐药菌肺炎的发病过程中，正气亏虚是痰浊、瘀血产生的根本原因，然而痰浊、瘀血不仅是发病过程的重要病理产物，又成为多重耐药菌肺炎的致病因素，痰、瘀等病理产物交结凝滞，进而加重病情。
3 益气温阳，活血化痰为ICU多重耐药菌肺炎的主要治法 多重耐药菌肺炎的主要病理因素为阳虚、气虚，痰浊，瘀血，属本虚标实证，主要病机为阳气虚，痰瘀互结，故当益气温阳，活血化痰治疗。多重耐药菌肺炎患者病情迁延日久，痰浊内生，瘀血阻络，痰瘀均为毒邪，机体阳虚，气虚，不能托毒外出，毒邪蕴于肺脏，津液运行不畅，郁久化热成痰。“凡是阳气不到之处，便是阴邪凝聚之所”。故以益气温阳，健脾益肾为基础，其中益气温阳之中药可鼓舞机体阳气，扶助人体正气，阳气是生命的动力，也是抗病的主力，阳气复则可提高机体抗邪能力和迅速改善应激状态，现代医学研究发现补阳法可提高免疫力低下患者血清补体C3及C4水平，从而提高机体免疫力[4]。故《内经》中有言“凡阴阳之要，阳密乃固”。又通过健脾益肾，活血化痰，可减少痰湿生成，帮助痰液排出，机体气机调畅，气血津液正常运行，则痰饮瘀血便会自行祛除。笔者临床多用四逆汤为底方配伍益气健脾，活血化痰药物，四逆汤为伤寒少阴证的主方，《伤寒论》中“少阴病之为病，脉微细但欲寐”，符合临床绝大多数ICU多重耐药菌肺炎患者的精神狀态及脉象，四逆汤不仅在于温补肾阳，更有调节人一身气机，温补中焦的重要作用。附子辛甘大热，走而不守，能温肾壮阳以祛寒救逆，并能通行十二经，振奋一身之阳，干姜辛温，守而不走，温脾阳，与附子相配，可增强回阳之功，是为臣药;甘草甘缓，和中缓急，温养阳气，并能缓和姜附燥热之性，临床常以桂枝温经通阳，调畅气机;黄芪，党参，陈皮，砂仁，茯苓，半夏共凑益气健脾，燥湿化痰之功，当归，赤芍，生地黄，丹皮为活血化瘀之用。诸药相合可益气温阳，畅达经络，从而使气血津液的运行恢复正常。若患者热盛较著，可少用温阳药，但要明辨患者发热是否为虚阳外越，临床多见于多重耐药肺炎患者日久发热，但神疲，喜热饮，或腹泻，小便清长，脉浮大或数，但脉按之无力，此为虚阳外越，此时治疗在上方四逆汤基础上加龟板，黄柏以补火潜阳，温肾脾以助中下焦阳气、滋阴泻热以去外越虚火。 4 病案举例
刘某，男性，64岁，主因“发热1周，意識障碍1天”于2017年6月8日由脑外转入ICU，既往脑梗死，高血压病史。脑外科曾查胸CT两肺纹理增多两肺下叶少许炎症，左侧少量胸水。痰培养为铜绿假单胞菌，根据药敏先后予头孢地嗪，哌拉西林他唑巴坦，舒普深及依替米星多种抗生素抗感染，患者感染控制不佳，体温在38℃～39℃之间，PCT由正常范围上升至6.44，喘促加重，出现意识障碍转入ICU，转入时浅昏迷，喘促，发热，无汗出，舌胖大，暗红，苔白，脉数沉取无力，心电监测：HR 120次/min，BP 134/70 mmHg，SPO2 92%，R35次/min，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心率120次/min，律齐，腹软，双下肢不肿。血气分析：PH7.46，PO2 50mmHg，PCO2 33.4mmHg，Lac1.1mmol/L。予气管插管呼吸机辅助通气，多次痰培养为多重耐药铜绿假单胞菌，仅丁胺卡那霉素，环丙沙星，庆大霉素，妥布霉素敏感。予舒普深联合阿米卡星治疗，效果不佳。中医考虑阳气虚，痰瘀互结，予益气温阳，活血化痰治疗。中医处方：黑附片9 g，干姜15 g，炙甘草9 g，西洋参15 g，黄芪24 g，陈皮9 g，白术24 g，柴胡6 g，当归15 g，生地黄24 g，赤芍，丹皮12 g，酒萸肉30 g，煅紫石英30 g。3剂后患者体温逐渐下降，效不更方继续服用5付后患者体温正常，神志转清。后方继以益气健脾化痰为主，最终患者成功脱机拔管。后复查痰培养仍为多重耐药铜绿，但患者未再发热，未再咳喘，饮食睡眠佳，一般情况良好，正所谓“正气存内，邪不可干”。
5 小结
ICU患者多为高龄，常存在多种基础病，营养状态差，侵入性操作多，广谱抗生素应用等使ICU多重耐药菌肺炎发病率居高不下。西医治疗存在一定的局限性。通过临床实践，发现ICU多重耐药菌肺炎以阳气虚为本，痰浊，瘀血为标，在辨证论治的基础上，以益气温阳，活血化痰治疗取得一定临床疗效，为目前抗生素的抗感染时代，提供了新的治疗思路。今后需要进一步挖掘中医药在治疗ICU多重耐药菌肺炎方面优势，进一步加强对病因病机、治则治法、诊断与治疗等方面的研究与探讨，以期中医药在多重耐药感染方面发挥更大的作用。
参考文献：
[1]徐红日，王兰，王成祥，等.多重耐药铜绿假单胞菌感染所致老年人肺炎的证候学特征与转归[J].现代中医临床，2015，22（6）：1-5.
[2]金美娟，李秀红，邢旺兴.236株铜绿假单胞菌感染的临床分析[J].中华医院感染学杂志，2005（3）：117-119.
[3]姜良铎.中医急诊学[M].北京：中国中医药出版社，2004：14-16.
[4]邓丽梅，刘征彦.中医补阳法在治疗免疫力低下中的应用[J].内蒙古中医药，2016，35（4）：34-35.
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-15290207.htm
