骨科手术后下肢深静脉血栓的临床观察
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[摘要]目的探讨骨科手术后下肢深静脉血栓形成的临床观察。方法我院于2008年4月～2010年5月对各类骨科手术后出现32例下肢深静脉血栓形成的病因、手术方法、麻醉方法、预防进行探讨。结果本组32 例经早期诊断、早期治疗后均未出现肺、脑栓塞及下肢坏死的情况。结论脊柱骨折伴或不伴截瘫、骨盆或下肢骨折病人、术后需要长期卧床的病人、合并高血压、肥胖、高龄或同时有代谢病和心血管病与深静脉血栓形成有很大关系。
关键词：骨科手术深静脉血栓预防及治疗
中图分类号：R683 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）12-0051-03
近年来深静脉血栓形成的发病率有增加的趋势，血栓形成后遗症严重 影响 病人的工作能力，甚至致残。特别是骨科手术后病人，由于各种原因更容易引起静脉血栓。了解深静脉血栓形成有关知识可以帮助预防深静脉血栓形成的发生，降低病人的住院日、医疗费和死亡率。我院于2008年4月～2010年5月共发现各类骨科手术后有临床症状及体征的深静脉血栓32例，现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
我院2008年4月～2010年5月收治骨科术后并发深静脉血栓形成患者32例，其中男21例，女11例；年龄32～78岁；左下肢22例，右下肢10例；其中股骨干骨折术12例，股骨颈骨折术10例，胫腓骨骨折术7例，膝关节置换术2例，关节置换术后1例；术前合并糖尿病者5例，心脑血管疾病12例，既往有脑血栓病史5年以上2例；术后出现DVT时间为2～14d。患者主要表现为皮肤发亮，患肢持续肿胀并逐渐加重，伴行走困难。均行下肢彩色多普勒超声检查及下肢静脉造影以明确血栓类型及栓塞部位。
1.2 治疗方法
全部患者给予卧床休息、抬高患肢，病程不超过72h者给予溶栓治疗，尿激酶8万U溶于5％葡萄糖250ml静脉滴注，2次/d，连用7～10d；抗凝治疗采用低分子肝素钙0.4ml(4000IU)，脐周皮下注射，2次/d，持续5～10d。华法林第1天10～15mg，第2天5mg，第3天维持量2.5mg，严密观察有无用药过量所致自发性出血并定期监测凝血酶时间；抗血小板聚集治疗采用低分子右旋糖酐500ml加入复方丹参20ml静脉滴注，1次/d，病情稳定后持续用药7～10d。
2结果
本组32例患者经上述治疗后，经临床检查各项指标和生命体征均恢复正常，疼痛、肿胀基本消失，皮肤颜色正常，均未发生下肢坏死、脑栓塞、溃烂及肺等并发症；2个月后均下地行走。
3讨论
形成DVT的病因通常归纳为三大类：⑴血液的高凝状态，比如创伤、大手术、分娩、肿瘤、服用避孕药、吸烟、遗传的凝血功能异常等情况。⑵静脉壁的损伤，比如手术、骨折、感染等情况。⑶血液的流动缓慢，比如久坐、长途飞行（DVT也被叫做经济舱综合征，因为经济舱座位狭小，旅客长时间不能自由活动）、久卧、房颤，有中风或心梗或心衰病史、肥胖或者怀孕等情况。从DVT的病因可以看出，大多数的DVT患者是住院病人。对于院外的人而言，当有相关风险因素存在时，才可能会有机会患上DVT。这些风险因素包括：肥胖、怀孕、有心梗或心衰或中风病史、服用避孕药、吸烟、有DVT家族遗传史、久坐和久卧 [1]。骨科手术后由于各种原因使下肢深静脉血栓发病率明显增高，我们医护人员要加强预防护理。①加强并作好高危人群宣教工作，讲解发生深静脉血栓形成病因、危险因素及后果，提高患者警惕性。劝患者戒烟，避免高胆固醇饮食，给予低脂肪饮食，保护大便通畅。特别要向患者讲清术后早期活动的重要性，指导患者正确的活动方法；②抬高患肢早期活动，以促进静脉血回流，一般抬高20°。下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈曲， 影响 静脉回流。鼓励病人深呼吸及咳嗽。增加活动量，鼓励病人早期下床活动。术后24h后应开始做下肢抬高训练。不能下床者应鼓励并督促病人在床上主动屈曲下肢，做踝关节跖屈及背伸运动，内外旋转运动，足踝的环转运动。截瘫病人由护士及家属被动活动髋关节、膝关节及踝关节，并给予按摩理疗以促进静脉回流；③药物预防：对肥胖病人年龄高合并心血管疾病者，如高血压、糖尿病等高危病人，我院给予低分子肝素钙脐周皮下注射。手术前1～2h皮下注射2500U。手术后每天皮下注射2500U，连续用5d。口服阿司匹林，静点复方丹参注射液，起到很好的预防效果。对于年龄偏大者应尽量少用止血药[2]。
对出现深静脉血栓形成症状的患者，血栓形成后3周内要卧床抬高患肢，以促进血液回流。注意患肢保暖，室温保持25°左右。当患肢感觉酸胀疲劳时可更换卧位。行足部轻度背屈活动，也可用33％硫酸镁湿敷患处。不得按摩或剧烈活动，以免造成栓子脱落。严密观察皮温变化，每日测量并记录患肢不同时期的周径并与以前记录及健侧的周径比较以判断疗效[3]。
当诊断明确后可进行溶栓抗凝和祛聚疗法。①卧床休息，抬高患肢，适当使用利尿剂，以减轻患肢肿胀，当全身症状和局部压痛缓解后，即可进行轻便活动。起来活动时，应穿弹力袜或用弹力绷带；②溶栓疗法。病程不超过72h的病人，可给予溶栓 治疗 ，常用药物为尿激酶，剂量每次8万U溶于5％葡萄糖溶液250～500ml中静脉滴注。每日2次，用7～10 d。根据纤维蛋白和优球蛋白的溶解时间测定调节用量或用药；③抗凝疗法[4]。我院一般用低分子肝素钙5 000U每日2次脐周皮下注射。华法林为第1天0～15mg，第2天5mg，维持量2.5mg，以使凝血酶原保持在30％左右为标准。一般维持2个月，但可能有药物严重并发症出血，所以应在严密保护下使用；④祛聚疗法。包括右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达类、潘生丁和丹参以扩充血容量，稀释血流。减低黏稠度，又能防止血小板凝聚，因而可作为辅助疗法[5]。总之，骨折疾病导致活动少，同时合并糖尿病、高血压等疾病，则下肢深静脉血栓形成发生率往往较高。若做到早期防治，可减少并发症的发生。我们认为：①对于术前高危因素可给予输注丹参液及功能锻炼；②术中俯卧位时尽量保持腹腔部悬空，避免对下肢静脉血流的压迫；③术中保证充足的血容量；④术后鼓励并帮助患者进行双下肢功能锻炼；⑤尽量避免卧床时间过长和制动过久。
参考文献
[1] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].第5版,北京:人民卫生出版社,1994,954～972.
[2] 陆芸,等.骨科创伤患者深静脉血栓危险因素的研究[J].中华骨科杂志,2007,27(9):693～699.
[3] 吴在德,郑树.外科学[M].第5版,北京:人民卫生出版社,2001,689～695.
[4] 曾忠友,金才益.脊柱手术后下肢深静脉栓塞形成17例报告[J].中国脊柱骨髓杂志,2003,10(10):624～625.
[5] 冯会祥.下肢深静脉血栓形成的诊断和治疗进展[J].实用骨科杂志,2007,9(9):153～155.
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