中西医外治良性甲状腺结节的研究概况

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　　【摘 要】 随着甲状腺结节的患病率日益提高，如何安全、有效的治疗已成为一个值得深入探讨的话题。中医在治疗良性甲状腺结节方面具有方法独特、价格低廉、不良反应小等优点，而超声引导下的各种西医外治法损伤小、安全性高、美观。文章通过对近年来国内中西医外治法对良性甲状腺结节的临床研究进行分类综述，对各种临床中实用性较强的外治法进行介绍、分析及对比，以期对在治疗良性甲状腺结节上提供选择及参考。
　　【关键词】 良性甲状腺结节;中西医;外治
　　【中图分类号】R265   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2020）5-0041-05
　　Research situation of the treatment of benign thyroid nodules with the treatment of external and western medicine
　　LUO Guangxiong RUAN Shuangling*
　　Qujing Traditional Chinese Medicine Hospital，Qujing 655000，China
　　Abstract：With the increasing prevalence of thyroid nodules，how to treat this disease safely and effectively has become a topic worthy of further discussion. Traditional Chinese medicine （TCM） has the advantages of unique method，low price and low adverse reaction in the treatment of benign thyroid nodules. However，all kinds of external treatments guided by ultrasound have the advantages of small injury，high safety and beauty. In this paper，the clinical research of benign thyroid nodules treated with external treatment of traditional Chinese and western medicine in China in recent years was classified and reviewed，and various practical external treatments in clinic were introduced，analyzed and compared. In order to provide selection and reference for the treatment of benign thyroid nodules.
　　Key words：Benign thyroid nodules;Traditional Chinese and western medicine;External treatment
　　甲状腺结节是甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变，是常见的甲状腺疾病。流行病学研究显示，超声检查甲状腺结节的检出率为20%～76%，其中5%～15%可能发展为恶性肿瘤[1-2]，但除少数恶性、引起压迫症状的患者应该以手术治疗为主外，其余良性结节患者则建议密切随访和以非手术的外科治疗为主要治疗法[3]。目前，主流的非手术治疗方法有：经皮无水乙醇注射、经皮激光消融术、射频消融等，且在彩超引导下，此类治疗方法已作为主流治疗法在临床中逐渐的推广开来。但西医的外治法仍存在一定的风险性及副作用，而中医外治法在治疗甲状腺结节方面历史悠久，临床案例较多，且方法众多、治疗手段因人而异、不良反應小，同时还可避免或减少外科手术给病人带来的心理及生理上的创伤，得到了广大病患的认可[4]。现就中西医外治良性甲状腺结节的研究进展于下综述。
　　1 中医外治法
　　甲状腺结节属于中医“瘿病”“瘿瘤”范畴。《外科正宗·瘿瘤论》中指出：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”。清吴师机曾提过“外治之理即内治之理，外治之药亦内治之药，所异者法尔。”根据中医辨证论治思想，结合病人体质对证治疗，治疗更为精准，疗效更为确切;同时在治疗甲状腺结节方面，中医药具有方法独特而多样、不良反应少等特点，对缩小结节体积、改善患者症状方面疗效显著，并且可缓解患者心理压力。中医药外用法主要有针灸、中药外敷、中药离子导入、耳穴贴压磁珠等，并且在临床中多种方法联合使用或内治法与外治法相结合，可达到最佳的疗效。
　　1.1 中药外敷治疗 中医治病，法天象地，病邪可从外而入，人体自然可从外而治，中药外敷作为中药外治法中最常见、常用的治疗方法，其优点在于可透皮而入、直达病灶，针对性强、治疗后无依赖性，并且可避免部分竣猛之药口服时伤及脾胃。徐灵胎曾提到：“若其病既有定所，在皮肤筋骨之间可按而得者……使药性从毛孔而入其腠理，通经贯络，或提而出之，或攻而散之，较服药尤有力”。肖洋等[5]将218例甲状腺结节患者随机分为对照组和治疗组，两组均给予口服左甲状腺素片作为基础治疗，治疗组加用消瘿贴（主要药物：三棱、浙贝母、夏枯草、昆布、青皮、枳实、红花、川芎）治疗，治疗后两组结节均较前缩小，但治疗组优于对照组（P<0.05）。秦棱等[6]将80例甲状腺良性结节患者随机分为2组，治疗组采用甲1方内服结合金黄膏局部外敷治疗，对照组未用药治疗，总有效率治疗组为90.0%，对照组为10.0%，组间比较差异有统计学意义（P<0.01）。黄玺[7]将79例确诊为甲状腺良性结节的患者，分为观察组（40例）和对照组（39例），观察组内服化瘤汤加局部外敷化瘤膏;对照组内服左甲状腺素，两组均连续治疗3个月观察疗效。观察组总有效率为92.5%，复发5.0%，与对照组比较差异有统计学意义（P<0.01），且观察组不良反应发生少于对照组。 　　1.2 中药离子导入治疗 药物离子导入法是直流电作用下，改变组织兴奋性、细胞膜结构与通透性，并将药物离子或带电胶体微粒通过皮肤进入人体内治疗疾病的方法[8]。陆俊[9]将76例甲状腺结节患者随机分为2组，对照组仅给予低碘饮食、随访等常规的干预，实验组在常规干预的基础上行中药离子导入联合中药内服治疗。治疗后实验组总有效率为92.11%，对照组总有效率为44.74%，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）;实验组中医证候积分明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。郭冬梅[10]采用中药离子导入配合口服中药法治疗甲状腺结节67例，导入中药方剂：牡蛎30g，玄参10g，夏枯草15g，僵蚕、浙贝母、川楝子、桃仁、海藻、昆布各10g，川芎6g，甲珠、橘核、半夏10g，鳖甲20g。经1月治疗后显示：67例中治愈40例，显效20例，有效3例，无效4例，临床总有效率94.03%，治愈率59.70%。
　　1.3 针刺治疗 针刺是中医常见的外治之法，早在《类经图翼》中就有曲池、五里、臂嚅等穴治疗瘰疬的记载。本病主要病机在于肝气郁结，气滞则生痰浊瘀血，凝结成块[11]。孙思邈《备急千金要方》曰：“凡病皆由血气瘀滞不得宣通，针以开导之”。由此直接针刺经络，使经络之气血运行，气行则血活，从而消除结节。徐颖等[12]将70例良性甲状腺结节患者平均分为观察组和对照组。对照组采用单纯甲状腺素替代疗法，观察组则在对照组的基础上配合围刺法共同治疗。治疗3个月后观察临床疗效、甲状腺激素水平、自身抗体水平、甲状腺结节的体积以及不良反应。结果显示观察组有效率91.67%明显大于对照组有效率78.33%（P<0.05）;且对于THS、TGAb、TMAb的改善观察组均优于对照组（P<0.05）。袁莎莎等[13]随机将60例诊断为甲状腺结节的患者分为治疗组及对照组，每组均分有30例患者。治疗组采用针刺配合雷火神针疗法，对照组采用普通针刺治疗，结果治疗组以96.7%的总有效率，明显领先于对照组93.3%的总有效率（P<0.05）。经过系统治疗，两组甲状腺结节最大直径都比之前缩小（P<0.05）;且治疗组优于对照组（P<0.05）。李晨等[14]将90例确诊为甲状腺良性结节的患者采用随机数字表法分为针刺空白组、药物组及针刺观察组。针刺观察组根据中医辨证取穴：曲池，臂藤，内关，蠢沟，列缺，丰隆，委中，局部可触及结节者，局部围刺;不能触及者，加患侧扶突，手法：泻法。针刺空白组取穴：中脘，气海，足三里。手法：不使用任何补泻手法。两个针刺组均每周治疗3次，30次为1个疗程;药物组予口服左旋甲状腺素片50g/次，1次/d。经过足疗程治疗后，结果显示：针刺观察组的总有效率83.3%明显高于针刺空白组36.7%及药物组33.3%（P<0.05）。针刺观察组治疗前后甲状腺结节体积明显缩小（P<0.05），治疗组总有效率为73.3%，对照组总有效率為23.3%，治疗后结节体积明显小于针刺空白组和药物组（P<0.05）;针刺观察组治疗前后甲状腺激素无明显变化（P>0.05）。
　　1.4 其他治疗 除了传统医学的外治方法外，我国部分少数民族在长期与疾病斗争的过程中也形成了自己的理论基础及治疗方法，并在长期的治疗过程中证明有效。普化才让等[15]运用藏医呷贡森坚温敷疗法治疗甲状腺结节，将110例甲状腺结节患者随机分为两组各55例。对照组采取常规口服藏药的方法，治疗组在对照组基础上增加藏医外治呷贡森坚（天然虫河卵石，用95% 酒精点燃烤热1～2min，再酒里泡浸1min后患者的噢弓穴位及颈部结节肿疼处周围温敷）温敷疗法，7d为1个疗程，4个疗程后，治愈占15%，显效占45%，有效占31%，无效占9%，治疗组总有效率达91%，有临床意义。乌仁图雅[16]对80例患有甲状腺结节患者传统蒙药哈不大日一9散剂白醋混合成膏状，帖敷于甲状腺，每晚1次，每次4h，疗程12周。结果显示：痊愈12例占15%;显效60例占75%;有效6例占7.5%;无效2例占2.5%，总有效率97.5%。
　　2 西医外治法
　　良性甲状腺结节的外治法主要包括手术治疗及非手术微创治疗。对于良性结节，除有明显局部压迫症状或结节进行性增大、伴有甲亢的患者需要手术治疗外，大部分患者只需定期随访既可。随着超声的不断发展，超声引导下的各种微创治疗以其创伤小、精度准确等特点，成为了目前治疗良性结节的新方法。主要包括经皮注射硬化剂和热消融法两种。
　　2.1 经皮无水乙醇注射 经皮无水乙醇注射是通过注射无水乙醇造成细胞脱水，从而使瘤体组织坏死、蛋白质凝固变性及小血管栓塞，产生无菌性炎症，使组织纤维化从而缩小甲状腺结节的体积，最终达到治疗效果[17]。李铭强等[18]在超声引导下对60例甲状腺结节患者行经皮注射无水乙醇、氨水、消痔灵注射液，60例患者共有结节77枚，累计治疗82次，3组治疗有反应率分别为：96.2%、95.8%、96.3%，说明经皮穿刺硬化剂注射治疗甲状腺结节具有经济、简便、有效、愈合快、创伤小等优点。朱巧英等[19]将102例甲状腺结节患者随机分为两组，其中单纯无水乙醇冲洗组57个结节，冲洗加无水乙醇注射组45个结节，结果显示：单纯无水乙醇冲洗组治疗有效率达76.9%，无水乙醇冲洗加局部注射组治疗有效率达90.2%，说明无水乙醇冲洗加局部注射的治疗效果明确，优于单纯无水乙醇冲洗。朱正等[20]对50例患者55枚甲状腺良性结节行超声引导下行无水乙醇注射治疗，根据治疗后结节体积和血供的改变评估疗效。结果显示：55例患者中治愈18枚，有效34枚，无效3枚，治愈率32.7%，治疗有反应率94.5% ，且此治疗方法的不良反应小。
　　基于无水乙醇局部注射可消融实体肿瘤的原理，超声引导下的经皮注射无水乙醇消融甲状腺结节已被广泛使用，临床观察显示，局部注射加冲洗的疗效好于单纯无水乙醇冲洗，对于不愿意手术治疗及囊性或囊性为主的甲状腺良性结节的患者，此法可作为首选的治疗手段。 　　2.2 经皮激光消融术 激光消融术的机制是在超声影像的辅助下将激光所散发的光子作用在局部组织，使局部温度上升，通过热效应作用使相应部位的蛋白凝固坏死，继而进一步使结节变小，达到治疗的目的[21]。刘娟等[22]对治疗组12例患者均成功进行了激光消融治疗，术后超声随访结节的体积较术前逐渐缩小（P<0.05），血流信号消失。术后即刻超声造影显示11例结节呈无增强，完全消融率为91.7%。许玲玉等[23]运用激光消融术治疗52例甲状腺良性结节患者，经治疗后随访显示患者的结节体积较治疗前缩小（P<0.05），其甲状腺功能没有明显的变化（P>0.05），且均未出现皮肤灼伤，神经、食管、气管、血管损伤等并发症，对于甲状腺良性结节患者具有较好治疗效果。
　　激光消融术作为一种微创治疗技术，目前已成功运用于甲状腺结节的治疗中，且临床观察证明该法有较好的治疗效果及发展前景，但因其对局部组织加热，极易损伤周围组织，安全性不易把控，喉返神经损伤、气管损伤、皮肤灼伤等为常见并发症。临床中并发症虽较少出现，安全性仍需大量样本累积验证。
　　2.3 射频消融术 射频消融技术在多器官的肿瘤性病变的治疗上得到广泛运用，其中射频消融治疗甲状腺结节也获得了越来越多的认可，其原理为：射频针的尖端发射交流电流来振荡组织离子，使组织温度升高诱发组织损伤，最后使组织凝固性坏死，随着时间推移坏死组织慢慢被机体吸收。虽然腔镜下甲状腺手术日益成熟，但对良性实性的甲状腺结节，局部消融也是一项高效、安全的治疗方法[24]。杨映弘等[25]采用超声引导下微波消融术对37例患有甲状腺良性结节患者共59枚甲状腺良性结节进行治疗，采用“移动单元”消融法，在颈部皮肤取lmm切口，切开皮肤及皮下组织，将微波针穿刺入甲状腺结节内开始治疗。观察治疗后的1、3、6个月，结节消融区体积、体积缩小率、结节最大径、甲状腺功能及并发症。结果术后6个月甲状腺结节体积明显小于术前（P<0.05），体积缩小率（68.35±3.17）% ，明显大于术后1个月（P<0.05）。术后1、3、6个月FT、FT、TSH均在正常范围。37例随访月6～10个月，13枚结节完全消失。黄俊魁[26]在超声引导下对82例甲状腺结节患者（共94个病灶）行射频消融治疗。82例患者均顺利完成手术，且术中未发生甲状旁腺功能的并发症。术后3个月59.7%的患者结节完全吸收，术后6个月79.3%的患者结节完全吸收。术后3个月，患者FT3、FT4、TSH与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）。王欣然[27]運用超声引导下行射频消融术对患有甲状腺良性结节的122例患者（共173个结节）中的144个结节进行治疗，并在治疗后随访观察其治疗效果。随访显示较治疗前144个结节体积均有明显下降，与治疗前相比差异有统计学意义（P<0.05），且随着随访时间的延长，结节体积缩小率也不断增大。
　　射频消融术可以有效减小甲状腺结节的体积，并且在超声引导下，定位更为精准，消融术也取得更进一步的发展，可行性和安全性都比较高，虽然在术中患者可能会出现一些轻微的疼痛感和喉返神经损伤，但经过及时的治疗，都可恢复正常。因此RFA术治疗甲状腺结节具有良好的市场发展前景[28]。
　　2.4 微波消融术 微波消融术是将微波消融针插入到靶组织内，微波通过电极裸露的针尖接触病变的组织，引起靶组织中极性分子和离子在微波作用下剧烈震动，产生高热，使靶组织在高温作用下迅速发生凝固性坏死，同时正常的甲状腺组织不受损伤或轻度损伤。微波消融术的优点主要有创伤小、对甲状腺功能影响较小、无颈部瘢痕等[29]。李晨[30]把接受微波消融术治疗的良性甲状腺结节患者103例作为研究对象，局部麻醉后在经超声引导行微波消融术治疗。治疗后随访，观察所有患者甲状腺结节直径、体积及并发症。3个月后复查显示，甲状腺结节最大直径均较治疗前缩小（P<0.05），结节体积的缩小率为（71.18±24.77）% 。刘秀宝等[31]在超声引导下运用微波消融法治疗75例甲状腺良性结节患者，术后所有患者甲状腺结节血供消失，结节清除为100.0%，术后12个月完全消融率达85.2%。龙运军[32]将139例（共242枚结节）患有良性甲状腺结节患者作为研究组，予超声引导下经皮微波消融治疗，另选取同期139例（共244枚结节）患者为对照组，采用常规治疗（左甲状腺素治疗），治疗后研究组患者临床治疗的有效率为97.1%，高于对照组的92.1%，具有统计学意义（P<0.05），治疗后并发症发生率研究组（1.4%）小于对照组（5.0%），且研究组术后各项甲状腺功能指标变化幅度大于对照组。
　　微波消融术在治疗原理及并发症上与上两种消融术大致相同，均以喉返神经损伤较常见。射频消融因其功率较低，对能量的调整简便，安全性较微波治疗高，适合于体积较小的结节[33]。但在相同结节的治疗上，微波治疗效果则优于射频消融术[34]。
　　3 总结
　　对于良性甲状腺结节，内科治疗主要有长期随访观察、左甲状腺素抑制剂、放射线碘131等治疗，但常存在胃肠道、甲亢、甚至甲亢危象等副作用;外科治疗则可直接作用于结节处，从而减少药物治疗对于身体带来的副作用，主要治法包括超声引导下的硬化剂注射治疗及热消融法治疗，虽然效果理想、安全性强，同样存在临床样本量少、适应范围局限、费用高昂等不足之处。中医治疗甲状腺结节历史悠久，医案较多，且大量相关文献证明中医治疗本病具有较好的疗效，尤其是中医外治法治疗良性甲状腺结节可有效缩小甲状腺结节，显著改善临床症状，且副作用小，治疗成本低廉，患者经济负担小，深受患者青睐。治疗上当内治和外治相结合，在中医辨证论治的诊治思想下综合治疗，会有更好的疗效。但中医药治疗良性甲状腺结节仍有很多需要改进、加强及完善的点，如：辨证分型无统一标准，各抒己见、诊治混乱，应该进一步优化本病的中医诊疗标准，以发挥中医因人制宜、辨证施治的特点;其次，中药组方大多为经验方，虽临床研究证明疗效显著，但还缺乏该验方的药物机制及生理、病理等实验室研究;最后，中医药外治法虽副作用小，不排外患者因个体差异出现不良事件的发生，临床实验因扩大样本量，尽可能发现及排除不良事件的发生，并提前做好不良事件的预防措施，这样才能做到真正的疗效好、副作用小。中医和西医在治疗良性甲状腺结节上都各有其优势，根据患者的情况选择和运用最适合的治疗方案才能有效控制患者病情，为患者带来最大获益。 　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-12-07 编辑：陶希睿）
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