个体化营养干预对鼻咽癌放疗患者口腔黏膜损伤的影响

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　　[摘要] 目的 探讨个体化营养干预对改善鼻咽癌放疗患者营养状况、减轻放射性口腔黏膜炎的效果。 方法 选取2018年5月～2019年3月在我院头颈放疗科行放射治疗的100例鼻咽癌患者为研究对象，采用随机数字表法将其随机分为对照组和观察组，每组50例，在整个放疗期间，对照组实施常规护理，观察组实施个体化营养干预，比较两组患者的口腔黏膜炎发生情况、营养各项指标。 结果 在放疗期间，观察组口腔黏膜炎发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者的前白蛋白、白蛋白等营养指标水平均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 通过对鼻咽癌放疗患者实施个体化营养干预，有效改善了患者的营养状况，降低了口腔黏膜炎发生率，效果显著，值得临床推广。
　　[关键词] 营养干预;鼻咽癌;放射治疗;放射性口腔黏膜炎
　　[中图分类号] R473.73          [文献标识码] B          [文章編号] 1673-9701（2019）36-0148-03
　　Effect of individualized nutrition intervention on oral mucosal injury in patients with nasopharyngeal carcinoma receiving radiotherapy
　　LU Feiqing YING Li YE Caixian
　　Zhejiang Cancer Hospital，Tumor Hospital Affiliated to University of Chinese Academy of Sciences，Hangzhou 310022，China
　　[Abstract] Objective To investigate the effect of individualized nutrition intervention on improving the nutritional status of patients with nasopharyngeal carcinoma receiving radiotherapy and reducing radiation oral mucositis. Methods A total of 100 patients with nasopharyngeal carcinoma who underwent radiotherapy from the Department of Head and Neck Radiotherapy in our hospital from May 2018 to March 2019 were randomly divided into the control group and the observation group， with 50 cases in each group. During the whole radiotherapy period， the control group was given routine nursing， and the observation group was given individualized nutrition intervention. The incidence of oral mucositis and nutritional indicators were compared between the two groups. Results During radiotherapy， the incidence of oral mucositis in the observation group was lower than that in the control group. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The nutritional index such as pre-albumin and albumin was better than that of the control group. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The individualized nutrition intervention for patients with nasopharyngeal carcinoma receiving radiotherapy effectively improved the nutritional status of patients. It reduces the incidence of oral mucositis and has significant effect， which is worthy of clinical promotion.
　　[Key words] Nutritional intervention; Nasopharyngeal carcinoma; Radiation therapy; Radioactive oral mucositis
　　鼻咽癌是我国较为常见的恶性肿瘤类型[1]，发生的主要部位位于鼻腔顶部和侧壁，由于鼻咽癌早期症状的非特异性及生物学特征，很多患者在就诊时已经发展至中晚期，近年来同步放化疗已成为最优治疗手段[2]。然而，放射治疗在杀灭肿瘤细胞的同时，也有较多并发症，如放射性口腔黏膜炎，发生率高达80%～100%[3]，由于放射性口腔黏膜炎的发生，会出现口腔疼痛、口干、口腔黏膜破溃出血、口腔溃疡等症状，影响患者进食状态，导致患者营养状况下降，存在营养风险的鼻咽癌患者达45.65%[4]。严重时导致患者难以遵照治疗计划正常接受治疗，甚至在发生严重口腔黏膜炎时会导致患者终止治疗，对治疗效果产生严重影响。个体化营养干预包括营养咨询，肠内、肠外营养支持和对症处理等。近年来，国内外对恶性肿瘤放化疗患者进行营养干预的研究较多。欧洲肠外肠内营养学会（European society for parenteral and enteral nutrition，ES-PEN）提供了恶性肿瘤患者的营养支持治疗指南[5]，此指南重点关注的人群是接受放化疗及存在恶病质的患者。2011年，中国临床肿瘤学会（Chinese societyof clinical oncology，CSCO）肿瘤营养治疗专家委员会也得出了营养支持的专家共识[6]，这为我国恶性肿瘤患者的营养支持治疗提供了有价值的参考。国内有相关研究指出[7]，通过实施营养干预护理措施可有效提升患者的治疗效果，为进一步证实个体化营养干预对改善鼻咽癌放疗患者营养状况及放射性口腔黏膜炎的效果干预措施的应用价值，本研究主要以我院鼻咽癌放疗患者100例作为研究对象，分析个体化营养干预的应用效果及对口腔黏膜损害产生的影响，现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2018年5月～2019年3月在我院头颈放疗科行放射治疗的100例鼻咽癌患者，采用随机数字表法随机将选取的研究对象分为对照组与观察组，每组50例。其中对照组男35例，女15例，年龄50～55岁，平均（52.7±1.4）岁;观察组男36例，女14例，年龄50～55岁，平均（53.2±1.2）岁。两组患者的一般资料（年龄、性别等）比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：（1）病理诊断为鼻咽癌，首次行放射治疗;（2）无其他脏器严重功能障碍;（3）患者意识清醒，沟通无障碍;（4）年龄>18岁;（5）Barthel指数评分>80分，NRS2002评分1分。排除标准：（1）首次接受放疗治疗前已经存在营养不良的情况;（2）年龄>80岁;（3）患有卒中、严重器质性病变、血液病、癫痫、心绞痛等疾病者;（4）精神异常者;（5）伴有消化道出血、穿孔等嚴重疾病者。
　　1.2 方法
　　1.2.1 对照组  在入院后行常规护理干预措施，包含讲解鼻咽癌相关知识、皮肤护理、饮食护理及口腔护理等。放射治疗中出现口腔黏膜反应时，予口腔护理，根据患者反应做好饮食指导，以半流质饮食为主，必要时进行鼻饲或静脉高营养补液支持治疗。
　　1.2.2 观察组  在常规护理基础上实施个体化营养干预，具体内容为：（1）建立营养干预小组。小组成员包括责任组长、主管医生以及营养师。结合患者的营养筛查结果不定期对患者实施饮食指导，同时将评估结果进行上报，由营养师和主管医生共同制定相关营养支持方案。与患者的实际情况相结合，积极指导患者选择饮食次数和进食量，同时按照营养指标反映方案实施的效果，通过患者临床表现和实验室指标，评价营养支持效果，及时调整方案;（2）营养干预时机的选择。目前，就营养干预时机的选择而言，仍存在较大的差异，部分学者认为，患者实施治疗过程中和治疗后实施营养干预可起到较为显著的治疗效果，但深入研究后发现，放疗第4周属于鼻咽癌患者体重下降的关键时间点[8]，需有效结合影响风险筛查评估对风险实施定期筛查，与患者每周的体重、BMI、血清白蛋白和前白蛋白变化情况予以结合实施营养支持，当患者出现如下适应证：①BMI<18.5 kg/m2，或70岁以下，BMI<20 kg/m2，或70岁以上;②血清白蛋白<30 g/L;③近期体重下降明显，如6个月内体重减轻>10%，3个月内体重下降>5%或体重持续减轻0.5 kg/周;④NRS-2002≥3分;⑥经口摄入不足75%的目标量;⑦治疗相关不良反应严重，导致患者摄入减少、摄入不足，如口腔黏膜反应、口干导致的疼痛和吞咽困难味觉改变、胃肠道反应导致进食减少持续>3 d等。患者出现其中一项，则给予口服肠内营养补充和管饲肠内营养支持，必要时静脉高营养治疗。（3）营养干预具体方法。（营养筛查与评定。对所有住院肿瘤患者每周使用NRS-2002进行营养风险筛查。NRS-2002≥3分者，给予相应的营养干预措施，营养干预包括强化营养咨询、口服营养补充、管饲肠内营养、肠外营养;NRS-2002<3分者，每周进行营养风险筛查，调整营养支持方案。（营养途径的选择。强化营养教育不能满足患者营养需求时，给予ONS，当ONS也不能达到目标需要量时，给予管饲肠内营养支持。（营养制剂的选择方法。肠内营养制剂有：胃肠道功能正常或接近正常有整蛋白制剂、含膳食纤维类制剂，如能全力、能全素;消化道功能存在障碍有短肽类制剂，如百普力;糖尿患者有低糖膳食如瑞代。肠外营养制剂有：卡文、三升袋、力能及力文等。
　　1.2.3 资料收集  通过自制的临床资料收集表，分别对每个患者在放疗2周、4周，放疗结束这三个时期，填写患者的体重、总白蛋白、白蛋白、前白蛋白，收集整理资料。
　　1.3 观察指标
　　比较分析两组患者的口腔黏膜炎发生情况、各项营养指标（前白蛋白、白蛋白等）。口腔黏膜炎发生情况的时间点主要可分为放疗2周、放疗4周、放疗结束。放射性口腔炎分级采用 RTOG 急性放射性黏膜损伤评分[5]。0级：无变化;1级：黏膜充血可有轻度疼痛，无需止痛药;2级：片状黏膜炎，或有炎性血清分泌物，或有中度疼痛需止痛药;3级：融合性纤维片状黏膜炎，可伴有重度疼痛，需用麻醉药;4级：黏膜溃疡、出血、坏死。
　　1.4 统计学分析
　　采用SPSS20.0统计学软件进行分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者的口腔黏膜炎发生情况比较
　　在放疗期间，对照组口腔黏膜炎发生率均高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　表1   两组患者的口腔黏膜炎发生情况比较[n（%）]
　　2.2两组各项营养指标水平比较
　　实施放疗治疗后，观察组患者的前白蛋白、白蛋白等营养指标水平均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　3 讨论
　　临床对局部晚期鼻咽癌患者实施最为标准的治疗措施为同期放化疗，而随着医疗技术的持续发展与进步，诱导化疗联合放疗在局部晚期鼻咽癌患者中同样能够发挥较好的治疗效果。相关研究指出，分别应用诱导化疗联合放疗和同期放化疗对晚期鼻咽癌患者实施治疗后，近五年内的生存率不存在显著差异，而在实施有效的营养支持措施后，则能够显著改善患者的临床状况，并对患者的生活质量具有改善作用[8-10]。
　　个体化营养干预可降低鼻咽癌患者营养不良的发生率。目前，通过加强放疗技术，能够根据相关要求调节辐射野中的剂量强度，继而最大限度的保护了周围器官所受到的损害，然而实施加强放疗技术对腮腺、唾液腺等腺体仍存在损害作用，继而导致患者极易产生多种不良症状，如放射性皮炎、放射性口腔炎，对患者的进食产生严重影响，同时加剧鼻咽癌患者的营养不良状况。在本研究中，个体化营养干预主要是指从组织建立营养干预小组、营养干预时机的选择以及营养干预具体方法等方面入手，并与营养相关指标相结合，制定出具有针对性的个体化营养状况干预，并对放疗第4周的营养指标变化予以重视。同时，在干预方法中，不仅应用饮食指导，且通过营养团队结合患者营养状况，对患者的营养需求予以准确计算，有效指导患者每日营养摄入的次数和摄入量，有效降低营养不良的发生风险[11-13]。 　　由本研究结果可知，实施放疗治疗后，观察组患者的前白蛋白、白蛋白等营养指标水平均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;在各个放疗时间段内，对照组口腔黏膜炎发生率均高于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）。对原因进行分析后可知，个体化营养干预通过干预小组制定个体化营养干预措施，同时运用营养评估有效控制患者的营养水平，降低了患者的营养风险性，积极有效的改善患者的预后[14-15]。由于实施个体化护理干预，结合其实际情况选择具有针对性的口腔护理方法，再加上各种有效的功能锻炼，使得患者能够维持正常的口腔pH值，使细菌在口腔中的定植明显减少，从而有利于口腔并发症发生率的减低，使得口腔放射性侵害明显减少，有利于口腔黏膜炎发生率的减低。
　　综上所述，通过在鼻咽癌放疗患者中应用个体化营养干预，有效改善患者的营养状况，降低口腔黏膜炎发生率，值得推广应用。
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　　（收稿日期：2019-05-08）
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