乙酰半胱氨酸雾化联合肺泡灌洗治疗胸科术后肺不张的临床效果
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[摘要]目的 探讨应用吸入型乙酰半胱氨酸（NAC）联合纤支镜肺泡灌洗术对胸科术后肺不张患者的疗效。方法 选取2015年1月～2019年5月我院收治的60例胸科术后肺不张需行机械通气患者进行回顾性分析，根据治疗方法的不同将其分为对照组和治疗组，每组各30例。对照组患者予灭菌注射用水雾化+灭菌注射用水灌洗;治疗组患者予NAC雾化+NAC稀释液灌洗。比较两组患者治疗前以及治疗1、3、7 d后的白细胞（WBC）、降钙素原（PCT）、氧合指数（OI）、氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）变化，比较两组患者的肺部啰音消失时间及机械通气时间。结果 治疗后1、3、7 d，两组患者的OI、PaO2高于本组治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组患者治疗3、7 d后的OI、PaO2高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗后1、3、7 d的PaCO2低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗1、3、7 d后的PaCO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组患者治疗3、7 d后的PCT低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗3、7 d后的WBC比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组患者的肺部啰音消失时间及机械通气时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 应用NAC行肺泡灌洗术能使胸科术后肺不张患者改善肺通气换气功能，控制肺部感染癥状，使患者获益。
[关键词]胸科术后;肺不张;肺泡灌洗术;乙酰半胱氨酸
[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2020）2（c）-0046-04
Clinical effect of N-acetylcysteine aerosol combined with alveolar lavage in the treatment of atelectasis after thoracic surgery
YANG Jie-zhang XING Qiao-rui DENG Shu-juan
Intensive Care Unit， Jiangmen People′s Hospital， Guangdong Province， Jiangmen 529000， China
[Abstract] Objective To investigate the curative effect of applying inhaled N-acetylcysteine （NAC） combined with fiberoptic bronchial alveolar lavageon patients with atelectasis after thoracic surgery. Methods A retrospective analysis was performed in 60 patients with atelectasis after operation needing mechanical ventilation. They were treated in our hospital from January 2015 to May 2019. According to different treatments， all participants were divided into the control group （n=30） and treatment group （n=30）. In the control group， the patients were treated with aseptic injectable water for both the atomized inhalation and lavage. In the treatment group， the patients were treated with both NAC for atomized inhalation and NAC diluent for lavage. The changes of white blood cells （WBC）， procalcitonin （PCT）， oxygenation index （OI）， oxygen partial pressure （PaO2） and carbon dioxide partial pressure （PaCO2） were measured before treatment and at the first day， third day and seventh day after treatment. The disappearance time of the lung rales and the time used for mechanical ventilation were compared. Results At the first day， third day and seventh day after treatment， the OI and PaO2 of patients in the two groups were higher than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The OI and PaO2 in the treatment group at the third day and seventh day after treatment were higher than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The PaCO2 at the first day， third day and seventh day after treatment of the two groups were lower than those before treatment， and the differences were statistically significant （P<0.05）. At the first day， third day and seventh day after treatment， there were no significant difference in PaCO2 between the two groups （P>0.05）. The PCT at the third day and seventh day after treatment in the treatment group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in WBC at the third day and seventh day after treatment between the two groups （P>0.05）. The disappearance time of the lung rales and the time used for mechanical ventilation in the treatment group were shorter than those in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion The application of NAC for alveolar lavage can improve the functions of lung ventilation and breathing in patients with atelectasis after thoracic surgery， and control the symptoms of pulmonary infection， which is beneficial for patients. [Key words] Post-thoracic surgery; Atelectasis; Alveolar lavage; N-acetylcysteine
随着医学技术水平的不断进步，越来越多患者能通过手术治疗获益，但术后患者因全身麻醉、伤口疼痛等影响自主排痰能力，常发生肺不张、肺感染等并发症。这些术后呼吸系统并发症在胸科术后患者中尤为明显。该类重症患者在行机械通气治疗时，附着于气道上的细菌生物膜增加细菌的防御能力和降低抗菌剂的易感性导致病情加重[1]。乙酰半胱氨酸（NAC）为黏液溶解剂，具有溶剂痰液、破坏生物膜的能力[2]。因此在机械通气患者中，应用NAC进行雾化及肺泡灌洗术（BAL）有可能促进痰液溶解及排出改善肺通气换气功能、改善感染症状。本研究选取我院收治的60例胸科术后肺不张需行机械通气患者进行回顾性分析，探讨应用NAC行BAL对胸科术后肺不张患者的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2015年1月～2019年5月我院收治的60例胸科术后肺不张需行机械通气患者进行回顾性分析，根据治疗方法的不同将其分为对照组和治疗组，每组各30例。对照组中，女12例，男18例;年龄36～75岁，平均（56.1±5.4岁）。治疗组中，女13例，男17例，年龄33～76岁，平均（55.2±4.2岁）。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意。
纳入标准：①患者均为开胸术后引起的肺不张肺部感染;②患者年龄≥18岁;③患者无重度精神疾病。排除标准：①患者对纤维支气管镜具有不良反应;②术前已存在肺部或其他系统感染者。
1.2方法
所有患者均予机械通气、雾化、抗感染、平喘、营养支持、维持水电解质平衡等治疗。采用的纤支镜为日本产Olympus BF-P60及配套Olympus冷光源。纤支镜沿支气管树逐级进镜，检查健侧支气管后，結合影像学资料对肺不张病灶支气管的痰液。
对照组患者将灭菌注射用水雾化后应用37℃灭菌注射用水灌洗;治疗组患者将NAC雾化后应用NAC稀释液（比例按300 mg加入0.9%的氯化钠注射液10 ml）灌洗;每次灌洗液用量为10～15 ml，保留1 min后吸出。灌洗液总量不超过100 ml，并留取灌洗液送检行细菌培养。治疗过程中，如患者出现指脉氧<85%，则暂停治疗并退镜;如镜下有气道黏膜出血，予1∶10 000肾上腺素1～2 ml注入止血。
1.3观察指标
比较两组患者治疗前以及治疗1、3、7 d后的白细胞（WBC）、降钙素原（PCT）、氧合指数（OI）、氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）变化，比较两组患者的肺部啰音消失时间及机械通气时间。
1.4统计学方法
采用Graph Pad Prism 7统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者治疗前后肺通气换气功能指标的比较
治疗前及治疗1 d后，两组患者的OI、PaO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后1、3、7 d，两组患者的OI、PaO2高于本组治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组患者治疗3、7 d后的OI、PaO2高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
治疗前，两组患者的PaCO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者治疗1、3、7 d后的PaCO2均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗1、3、7 d后的PaCO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
表1 两组患者治疗前后肺通气换气功能指标的比较（x±s）
与本组治疗前比较，*P<0.05;与对照组同期比较，#P<0.05
2.2两组患者治疗前后感染指标的比较
治疗前及治疗1 d后，两组患者的WBC、PCT比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者治疗3、7 d后的WBC、PCT均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组患者治疗3、7 d后的PCT低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者治疗3、7 d后的WBC比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
2.3两组患者肺部啰音消失时间、机械通气时间的比较
治疗组患者的肺部啰音消失时间及机械通气时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
3讨论
胸科术后并发肺不张肺感染的重症患者常需转科至ICU行机械通气、纤支镜灌洗术及抗感染等治疗。有研究指出，机械通气患者在治疗48 h后气道内容易形成保护细菌的生物膜，增加呼吸机相关性肺炎的发生率及治疗难度[3-4]，加重患者病情。在积极抗感染等治疗基础上，溶解稀释痰液实施引流并减轻气道局部炎症反应成为治疗该类型患者的关键。
回顾相关文献及报道[5-7]，胸科术后肺不张并肺部感染的常见发生原因是：①肋间肌、腹肌瘫痪和膈肌运动受限引起的呼吸动力学改变;②自主神经系统紊乱，副交感活跃致气管内分泌物增多;③术后胸腔积液、积血、积气等使引流不畅使胸腔负压变成正压，致肺萎陷。这些病理生理学改变产生的影响是堵塞的气道致通气及换气功能受限，使血流/通气比值下降后发生低氧血症甚至Ⅱ型呼吸衰竭。同时，痰液潴留为致病菌在气道繁殖提供了良好的基础，肖鹏等[8]曾对200例胸科术后肺不张合并肺部感染患者的痰液样本进行病原学分析，发现该类型患者常合并多种细菌感染，其中以革兰阴性杆菌（62%）和革兰阳性菌（36%）感染为主。因此，治疗过程中，实施及时有效的肺部痰液引流、抑制细菌生长对该类患者尤为重要。 BAL是通过纤维支气管镜对支气管以下肺段或亚肺段水平，进行灌洗回收，获得下呼吸道病变的性质特点和活动程度的方法，它能有效的对肺部行痰液引流、留取标本药敏指导抗生素应用及局部注药等针对性治疗，BAL对胸科术后肺不张肺部感染患者治疗效果明确[9]，因其可实施局部冲洗及局部给药。NAC是临床常用的痰液溶解药，它的基团能降解黏液蛋白、提高黏膜纤毛清除力、影响细菌生物被膜的形成，使痰液更容易排出，相关研究还指出NAC对一些革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌的呼吸道病原菌较强的抑菌效应[10-13]，其抑菌机制是通过NAC中的硫氢基能与细菌细胞壁蛋白质相互作用，抑制细菌生长以及竞争性抑制多种细菌利用半胱氨酸。同时NAC可使抗感染相关抗体IgM、IgG和C3含量增加[14]，增强抗感染能力。本研究结果显示，应用NAC雾化及进行BAL的治疗组患者治疗3、7 d后的OI、PaO2高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后1、3、7 d，两组患者的OI、PaO2高于本组治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗后1、3、7 d的PaCO2低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗1、3、7 d后的PaCO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗组患者的肺部啰音消失时间及机械通气时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），与相关研究[15]结果相符。本研究结果还显示，治疗组患者治疗3、7 d后的PCT低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗组患者治疗3、7 d后的PCT低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗3、7 d后的WBC比较，差异无统计学意义（P>0.05），与赵俊等[16-17]研究指出NAC具有抑菌、降低炎症反应等结果一致。
综上所述，应用NAC雾化及行BAL术使患者痰液溶解和有效引出，提高了患者氧合并有效抑制细菌繁殖，对促进患者肺部复张，减轻炎症发展有效果。
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（收稿日期：2019-07-19 本文编辑：孟庆卿）
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