内镜黏膜下剥离术治疗大肠侧向发育型肿瘤的临床效果

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　　[摘要]目的 探讨内镜黏膜下剥离术（ESD）治疗大肠侧向发育型肿瘤的临床效果。方法 选取2015年1月～2018年5月广东省梅州市人民医院收治的90例大肠侧向发育型肿瘤患者作为研究对象，根据随机数字表法分为对照组（45例）和观察组（45例）。对照组患者采用内镜下黏膜切除术（EMR）治疗，观察组患者采用ESD治疗。随访12个月，比较两组患者的手术指标、并发症发生率及复发率。结果 两组患者的术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组患者的整块切除率、完整切除率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者术后迟发性出血、肠穿孔、切口感染的发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者术后6个月的复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组患者术后12个月的复发率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 ESD治疗大肠侧向发育型肿瘤的手术创伤较小，病灶整块切除率、完整切除率优于EMR，且复发率较低，未增加并发症发生率，值得推广应用。
　　[关键词]内镜黏膜下剥离术;大肠侧向发育型肿瘤;内镜下黏膜切除术;临床效果
　　[中图分类号] R735.34          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）2（b）-0105-03
　　[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of endoscopic submucosal dissection （ESD） in the treatment of lateral large intestine tumors. Methods Ninety patients with laterally spreading tumor treated in Meizhou People′s Hospital of Guangdong Province from January 2015 to May 2018 were selected as the subjects， and divided into control group （45 cases） and observation group （45 cases） by random number table method. The control group was treated with endoscopic mucosal resection （EMR）， and the observation group was treated with ESD. Both groups were followed up for 12 months. The surgical indexes， incidence of complications and recurrence rate were compared between the two groups. Results There was no significant difference in intraoperative blood loss between the two groups （P>0.05）. The whole resection rate and complete resection rate in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of bleeding， intestinal perforation and wound infection was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the recurrence rate at 6 months after operation （P>0.05）. The recurrence rate in the observation group was lower than that in the control group at 12 months after operation， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion ESD for the treatment of laterally spreading tumor has less trauma， and the rate of complete resection and complete resection is better than EMR， and the recurrence rate is low， and the incidence of complications is not increased. It is worth promoting.
　　[Key words] Endoscopic submucosal dissection; Laterally spreading tumor; Endoscopic mucosal resection; Clinical effect
　　大腸侧向发育型肿瘤（LST）是指直径10 mm以上、呈侧向扩展而非垂直生长的一类浅表型病变[1]。按其形态特征区分为两大类型：颗粒型（granular type：LST-G）和非颗粒型（non-granular type：LST-NG）。患者发病早期缺乏典型的临床症状，导致临床诊断难度较大[2]。同时，LST形态多样，病理亚型相对较多，与大肠癌的发病存在紧密的联系，恶变率约为11.5%[2]。内镜下黏膜切除术（EMR）是LST常用的手术治疗方法，虽然能切除病灶组织，防止病灶恶变，但是LST呈侧向生长，导致EMR手术需要分块切除，从而导致病灶残留率、术后复发率较高，给患者带来一定的心理及经济负担[3]。内镜黏膜下剥离术（ESD）是近年来新兴的治疗方法，具有手术创伤小、术后恢复快、病灶残留率低、并发症发生率低等特点，能在内镜下一次性完整切除病灶组织，避免了传统外科手术的痛苦，但目前尚缺乏大样本、多中心的临床研究[4]。本研究选取我院收治的90例LST患者作为研究对象，旨在探讨ESD在LST患者中的应用效果，现报道如下。 　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2015年1月～2018年5月广东省梅州市人民医院收治的90例LST患者作为研究对象，根据随机数字表法分为对照组（45例）和观察组（45例）。对照组中，男24例，女21例;年龄38～75岁，平均（58.57±6.73）岁;肿瘤直径1.0～5.8 cm，平均（3.12±0.67）cm;肿瘤部位：结肠23例，盲肠18例，直肠4例。观察组中，男25例，女20例;年龄36～77岁，平均（59.11±6.75）岁;肿瘤直径1.1～5.9 cm，平均（3.18±0.71）cm;肿瘤部位：结肠21例，盲肠19例，直肠5例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已經医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。
　　1.2纳入及排除标准
　　纳入标准：①符合LST的诊断标准[5]，均经病理组织检查确诊;②符合EMR、ESD治疗适应证[6]，且患者均可耐受;③患者意识清楚，能与医生进行沟通、交流。
　　排除标准：①合并甲状腺疾病、肠梗阻或伴有肠穿孔者;②合并脑血管疾病、恶性肿瘤或入院资料不全者;③合并精神异常、认知功能障碍或给予其他方法治疗者。
　　1.3方法
　　两组患者均完善术前准备，病变处给予靛胭脂水溶液染色，部分病灶范围较大者术前给予超声内镜检查，进一步确定肿瘤组织与周围组织的关系[7]。
　　对照组患者采用EMR治疗。在病灶边缘选择多点黏膜下注射2～5 ml靛胭脂生理盐水混合液，充分隆起病灶后利用圈套器一次性完整套取病变，切除后对创面及可见血管进行电凝止血，必要时利用亚离子凝固术完成创面止血。
　　观察组患者采用ESD治疗，具体如下（图1）。①术前标记。利用APC在病灶边缘0.5 cm处进行标记，确定病灶的大小、范围;每点注射配置好的溶液（甘油果糖+靛胭脂）适量，可重复注射。②手术操作。利用奥林巴斯Dual刀沿着病灶标记点切开结直肠黏膜，并对黏膜下方组织进行剥离（剥离过程中对黏膜下组织进行反复注射），保持剥离层在黏膜下层;对于低位直肠病变患者，则需要利用倒镜剥离，对于伴有出血者利用Dual刀或者热活检钳对出血点进行凝固。③创面处理。术后对于创面可见的小血管通过热活检钳柔和电凝模式止血，必要时给予金属止血夹缝合。
　　两组患者术后均禁食水，常规给予抗感染及止血补液处理，并随访12个月。
　　1.4观察指标
　　①比较两组患者的手术指标。于术后7 d对患者的手术效果进行评估，记录两组患者的术中出血量及整块切除率、完整切除率[8-9]。②比较两组患者的并发症发生率及复发率。记录两组患者术后迟发性出血、肠穿孔、切口感染的发生率;观察两组患者术后6、12个月的复发率。
　　1.5统计学方法
　　采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者手术指标的比较
　　两组患者的术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组患者的整块切除率、完整切除率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组患者术后并发症发生率及复发率的比较
　　观察组患者术后迟发性出血、肠穿孔、切口感染的发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者术后6个月的复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组患者术后12个月的复发率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　3讨论
　　LST病变由于具有侧向生长的特点，经黏膜染色观察与超声内镜能够确定肿瘤是否存在黏膜下深层浸润[10-11]。EMR是LST患者常用的手术治疗方法，虽然能切除病灶，但是创伤较大，且术后复发率较高，影响患者的手术耐受性、依从性。近年来，ESD在LST患者中得到应用，且效果理想[12]。本研究结果显示，两组患者的术中出血量比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组患者的整块切除率、完整切除率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示ESD用于LST患者中手术创伤较小，利于患者恢复，ESD属于一种微创治疗方法，适用于直径超过20 mm的巨大侧向发育病灶，具有大块、完整切除病灶及准确的病理学检查等优点。相关研究显示，ESD是在EMR基础上获得的一种新的治疗方法，借助高频电刀、专属器材，能够完成病灶组织与正常组织剥离，机体产生的应激反应较小，有助于提高患者的手术耐受性[13]。此外，ESD切除治疗时能够根据患者情况调整体位，可充分暴露病灶部位，从而获得清晰的手术视野，有助于降低术后并发症发生率及复发率，避免对患者造成二次伤害[14-15]。本研究结果显示，观察组患者术后迟发性出血、肠穿孔、切口感染的发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者术后6个月的复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组患者术后12个月的复发率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示ESD用于LST患者中的安全性高，术后复发率低。
　　综上所述，ESD用于LST患者的手术创伤较小，整块切除率、完整切除率较高，复发率较低，且未增加并发症，值得临床推广应用。
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　　（收稿日期：2019-07-29  本文编辑：闫  佩）
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