内镜下不同大小乳头括约肌扩张术治疗胆总管结石的效果及安全性

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　　[摘要]目的 探讨内镜下不同大小乳头括约肌扩张术治疗胆总管结石的效果及安全性。方法 回顾性分析2016年1月～2017年12月我院收治的119例胆总管结石患者的资料。按手术方式将患者分为十二指肠乳头括约肌切开组（EST组，n=61）、十二指肠乳头括约肌小切开+小扩张组（sEST+EPBD组，球囊直径≤9 mm，n=26）、十二指腸乳头括约肌小切开+大扩张组（sEST+EPLBD组，10 mm≤球囊直径<15 mm，n=32）。分析各组患者的手术成功率、机械碎石率及术后近期并发症发生情况。结果 sEST+EPLBD组、sEST+EPBD组患者的手术成功率（96.8%、84.6%）均高于EST组（75.4%），差异有统计学意义（P<0.05）。sEST+EPLBD组、sEST+EPBD组患者的机械碎石率（12.5%、15.4%）均低于EST组（34.4%），差异有统计学意义（P<0.05）;三组患者的术后出血、穿孔、胰腺炎及胆管炎发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 内镜下乳头括约肌球囊扩张术（球囊直径<15 mm）治疗胆总管结石是安全、有效的。
　　[关键词]胆总管结石;内镜下乳头括约肌切开术;内镜下乳头括约肌扩张术;并发症
　　[中图分类号] R657.42          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）5（b）-0082-04
　　Effect and safety of different extent endoscopic papillary balloon dilation for common bile duct stones
　　YE Yan-Qing   LIAO Yue-Guang   XIE Jun   WU Xiong-Jian
　　Department of Gastroenterology， the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University， Jiangxi Province， Ganzhou   341000， China
　　[Abstract] Objective To investigate the effect and safety of different extent endoscopic papillary balloon dilation in the treatment of common bile duct stones. Methods Data of 119 patients with common bile duct stones admitted to our hospital from January 2016 to December 2017 were retrospectively analyzed. According to the surgery， patients were be divided into the duodenal papilla sphincter incision group （EST group， n=61）， the duodenal papilla sphincter small incision + small expansion group （sEST+EPBD group， balloon diameter≤9 mm， n=26）， the duodenal papilla sphincter small incision + big expansion group （sEST+EPLBD group， 10 mm ≤ balloon diameter<15 mm， n=32）. The surgical success rate， mechanical lithotripsy rate and recent postoperative complications were analyzed. Results The surgical success rates of sEST+EPLBD group and sEST+EPBD group （96.8%， 84.6%） were higher than that in EST group （75.4%）， the differences were statistically significant （P<0.05）. The rates of mechanical gravel in the sEST+EPLBD group and sEST+EPBD group （12.5%， 15.4%） were lower than that of EST group （34.4%）， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the incidence of postoperative hemorrhage， perforation， pancreatitis and cholangitis among the three groups （P>0.05）. Conclusion Endoscopic papillary balloon dilation （balloon diameter<15 mm） is safe and effectiveness in the removal of common bile duct stones. 　　[Key words] Common bile duct stone; Endoscopic sphincterotomy; Endoscopic papillary balloon dilation; Complication
　　内镜下逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancretography，ERCP）于1968年问世 [1]，随着内镜及相关附件研发进步，目前，ERCP已成为治疗胆总管结石的首选方法[2]。ERCP的创伤小、恢复快、对胆管影响较小，但十二指肠乳头切开术（EST）特别是大切开，会增加出血、穿孔等并发症，对乳头括约肌功能破坏大，有部分患者术后可能发生反复胆管感染[3]。近年来，内镜下乳头括约肌扩张术（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）因其对乳头括约肌作用主要为机械性撕裂，术后容易重新愈合恢复功能，在临床上得到广泛应用[4]。但研究又指出，EPBD增加术后胰腺炎的发生，且与扩张球囊大小及时间不同密切相关[5]。本研究回顾性分析我院收治的119例胆总管结石患者的资料，探讨内镜下不同大小乳头括约肌扩张术治疗胆总管结石的效果及安全性，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　回顾性分析2016年1月～2017年12月我院收治的119例进行ERCP的胆总管结石患者的资料。其中男72例，女47例;年龄17～87岁，平均（57.9±15.8）岁。
　　纳入标准：①经症状、体征及生化、影像学确诊为胆总管结石的患者;②术前签订知情同意书的患者;③术前无消化道出血、无贫血、胆管炎及急性胰腺炎等临床表现的患者;④无胃及胆管手术史的患者。排除标准：①患者心肺功能差，无法耐受ERCP者;②肝胆道肿瘤、壶腹部肿瘤的患者;③憩室旁乳头及憩室内乳头的患者;④导丝进入胰管或胰管显影的患者。
　　按手术方式将患者分为十二指肠乳头括约肌切开组（EST组，n=61）、十二指肠乳头括约肌小切开+小扩张组（sEST+EPBD组，球囊直径≤9 mm，n=26）、十二指肠乳头括约肌小切开+大扩张组（sEST+EPLBD组，10 mm≤球囊直径<15 mm，n=32）。
　　EST组中，男34例，女27例;年龄24～83岁，平均（55.1±14.2）岁;术前胆总管结石情况：泥沙样结石4例，单例结石36例，多发结石21例。sEST+EPBD组中，男16例，女10例;年龄17～84岁，平均（48.6±16.5）岁;术前胆总管结石情况：单例结石18例，多发结石8例。sEST+EPLBD组中，男22例，女10例;年龄43～87岁，平均（70.9±9.3）岁;术前胆总管结石情况：单例结石13例，多发结石19例。三组患者的性别、年龄及术前胆总管结石情况等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意。
　　1.2器械
　　OlympusTJF260型十二指肠镜、Olympus十二指肠乳头切开刀[奥林巴斯（日本），批号：91K];Boston亲水导丝[波士顿科学公司（美国），批号：23377585];Boston逐级扩张球囊[波士顿科学公司（美国），批号：24524318];Boston一体式取石碎石网篮[波士顿科学公司（美国），批号：27654568];Olympus取石网篮[奥林巴斯（日本），批号：93K];南京微创取石球囊[南京微创（中国），批号：190711211]。
　　1.3手术方法
　　手术均由我科2位副主任在患者全身麻醉下完成。患者选择性胆管插管成功后，胆道减压后造影，明确结石大小及个数。然后根据乳头情况及结石大小，决定是否进行单纯括约肌切开和球囊扩张。
　　1.3.1 EST组  根据结石大小决定切开的大小及长度，再用取石网蓝或球囊取石（结石过大无法完全取出时先碎石后取石）。
　　1.3.2 sEST+EPBD组  先切开乳头皱襞1/3后，置入波科逐级扩张球囊在透视下缓慢扩张，当腰线消失后再扩张1 min，球囊扩张直径为最大不超过扩张的胆总管宽度，且球囊直径≤9 mm，用取石网蓝或取石球囊取出结石（结石过大无法完全取出时先碎石后取石）。
　　1.3.3 sEST+EPLBD组  具体操作过程同小扩张组，不同在于扩张球囊直径≥10 mm且<15 mm。
　　三组患者术后常规留置鼻胆管。
　　1.4观察指标及评价标准
　　观察三组患者的手术成功率、机械碎石率、术后胰腺炎、穿孔、胆管炎和出血等症状，监测术后6、12 h的血淀粉酶及血常规。
　　ERCP术后出血：是指ERCP术后，出现明显呕血、黑便或经再次内镜证实乳头附近出血，伴血色素的下降超过3 g/dl，且排除其他原因。
　　ERCP术后胰腺炎：是指术后血淀粉酶升高3倍以上且伴有腹痛等症状或行上腹部CT检查提示急性胰腺炎。
　　ERCP术后胆管炎：是指ERCP术后出血右上腹痛且伴发热>38.5℃，且腹部影像学排除消化道穿孔。
　　ERCP术后穿孔：结合腹部CT和患者腹痛等临床表现诊断ERCP术后穿孔[6]。
　　1.5统计学方法
　　采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标準差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1三组患者手术指标的比较
　　sEST+EPLBD组、sEST+EPBD组患者的手术成功率（96.8%、84.6%）均高于EST组（75.4%），差异有统计学意义（P<0.05）。sEST+EPLBD组、sEST+EPBD组患者的机械碎石率（12.5%、15.4%）均低于EST组（34.4%），差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。 　　2.2三组患者胆总管最大结石直径的比较
　　EST组、sEST+EPBD组和sEST+EPLBD组患者的胆总管最大结石直径分别为（0.70±0.41）、（0.71±0.34）、（1.70±0.44）mm。sEST+EPLBD组患者的胆总管最大结石直径大于EST组、sEST+EPBD组，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　2.3三组患者术后出血、穿孔、胰腺炎、胆管炎发生率的比较
　　三组患者的术后出血、穿孔、胰腺炎、胆管炎发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表2）。以上并发症经积极内科保守治疗，三组患者均在术后1周内好转出院。
　　3讨论
　　随着生活水平的提高，胆总管结石已成为临床常见病、多发病[7]。目前ERCP取石因创伤小、费用低，已成为治疗胆总管结石的首选方法[8]。然而随着ERCP的不断推广，术后并发症如出血、穿孔、胰腺炎等也引起了人们的关注[9]。同时不少EST术后的患者因乳头括约肌被永久性损伤或破坏，患者可能发生反复胆管感染等长期并发症[10]。因此Staritz等[4，11]在1982年首先报道了EPBD术，其利用对乳头括约肌机械扩张，更好保护括约肌功能，明显减少并发症发生。后来EPBD会明显增加术后胰腺炎及过分大的扩张会增加穿孔、出血发生率被不断报道[12]。综合以上两种方法的优缺点，近年来许多专家采用对乳头小切开，后再进行适当扩张，一方面避免大切开带来的风险，另一方面减少单纯扩张带来的风险，被人們接受。但是，乳头扩张到多大合适？似乎没有一个统一的答案。故本研究拟通过回顾性分析我院进行不同程度乳头扩张术的患者资料，探讨不同大小的扩张是否对近期并发症有影响。
　　笔者首先对胆总管最大结石直径进行分析，结果显示，sEST+EPLBD组患者的胆总管最大结石直径大于EST组、sEST+EPBD组，差异有统计学意义（P<0.05），提示小切开联合大扩张组最大结石直径更大，术者在胆总管大结石患者中选择大扩张，这与既往的研究及相关指南推荐的一致[13]。本研究结果还显示，sEST+EPLBD组、sEST+EPBD组患者的手术成功率（96.8%、84.6%）均高于EST组（75.4%），差异有统计学意义（P<0.05）。sEST+EPLBD组、sEST+EPBD组患者的机械碎石率（12.5%、15.4%）均低于EST组（34.4%），差异有统计学意义（P<0.05）;三组患者的术后出血、穿孔、胰腺炎及胆管炎发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。早期研究认为EPBD增加术后胰腺炎风险，但新近研究提示，EPBD与术后胰腺炎无关，但与扩张时间及扩张直径有关[14]。本研究则通过了解不同程度的扩张是否与胰腺炎有关，结果显示，三组患者的术后胰腺炎发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），无论是EPBD或EPLBD均未增加胰腺炎的风险，这与既往研究结论一致[15]。
　　本研究中仅发生1例穿孔，经内科保守治疗3 d后症状消失，复查影像学提示穿孔已愈合，提示为微穿孔[16]，乳头扩张直径均小于胆总管直径，且扩张仅造成乳头部黏膜或乳头括约肌撕裂，大多数穿孔是微穿孔，因ERCP术前及术后均需禁食禁水及补液抗感染等处理，极易自愈[17-18]。
　　本研究创新性在于通过比较不同程度EPBD对ERCP术后并发症的影响，结果表明临床疗效可靠且安全，术后短期并发症相似。另外，过分增加扩张球囊直径会增加穿孔的机会，因此本研究仅用球囊直径<15 mm进行了乳头扩张。所以，对于应用更大的扩张球囊是否同样安全，是否有最佳的扩张时间还需更多的临床研究。
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　　（收稿日期：2019-09-20  本文编辑：孟庆卿）
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